Zespół ciasnoty podbarkowej
ZESPÓŁ CIEŚNI (CIASNOTY) PODBARKOWEJ
Materiał powtórkowy dla uczestników kursu AEX 1 Manual Therapy Kaltenborn-Evjenth Concept. Informacje zostały zebrane przez praktyków KEOMT we wspólnym opracowaniu na mojej stronie na Facebooku „Terapia Manualna – Mirosław Dębski”.
✅ Co to jest zespół ciasnoty podbarkowej🤔?
Adam Tepper jako praktyk KEOMT najbardziej wyczerpująco opisał ten zespół. Dzięki Adam za aktywność. Dla podsumowania przypomnę i trochę rozwinę jego wypowiedzi.
✅ Zespół ciasnoty podbarkowej to dysfunkcja powodująca ból podczas unoszenia ramienia poprzez odwodzenie i/lub zginanie i/lub przemieszczania ramienia w kierunku przeciwnego barku. Problem dotyczy tkanek miękkich, które są zgniatane w cieśni pomiędzy tkankami twardymi.
✅ Jakie tkanki mogą go powodować?
👉 Tkanki twarde to wyrostek barkowy, więzadło kruczo-barkowe i wyrostek kruczy z jednej strony oraz guzek większy i guzek mniejszy głowy kości ramiennej z drugiej strony.
👉 Tkanki miękkie zgniatane przez tkanki twarde i reagujące bólem podczas unoszenia ramienia to: kaletka podnaramienno-barkowa, ścięgno i przyczep mięśnia nadgrzebieniowego, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, a podczas przemieszczania ramienia do przeciwległego barku - ścięgno i przyczep mięśnia podłopatkowego.
✅ Jak sama nazwa mówi – w ciasnej przestrzeni robi się za ciasno. Dlaczego?
Jest wiele przyczyn, które mogą powodować ten zespół. Czasem obecna jest tylko jedna z nich, czasem kilka, a czasem wszystkie razem.
Można do nich zaliczyć:
👉 ustawienie głowy kości ramiennej za bardzo do przodu względem wydrążenia stawowego łopatki z powodu nadmiernego napięcia lub skrócenia rotatorów zewnętrznych (mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy) albo pogrubienia tylnej części torebki stawowej lub nadmiernego rozciągnięcia jej przedniej części najczęściej w sporcie wymagającym np. rzutów (rzut oszczepem i dyskiem, baseball, tenis ziemny, badminton - mikrourazy).
Ustawienie głowy kości ramiennej bardziej z przodu powoduje szybszy ścisk w cieśni podbarkowej podczas unoszenia ramienia. Głowa kości ramiennej w górnej części nie jest w stanie wykonać ślizgu do tyłu i schować się pod wyrostek barkowy podczas unoszenia ramienia ponieważ tkanki w tylnej części stawu są zbyt napięte.
Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia jest bardziej rozciągnięte (bardziej nawinięte na głowę kości ramiennej) co może powodować jego przeciążenie podczas unoszenia ramienia i wtórne uszkodzenie.
Test - palpacja głowy kości ramiennej względem wyrostka barkowego po P i L stronie.
Leczenie: mobilizacja tylnej ściany torebki stawowej, stretching i/lub trening mięśni pierścienia rotatorów
👉 hipomobilność stawu barkowo-obojczykowego – gdy staw się nie porusza prawidłowo to podczas unoszenia ramienia powyżej głowy zwiększa się praca mięśnia naramiennego (pracuje z większym oporem) co zwiększa nacisk w cieśni. Podczas dużej ilości pracy z uniesionymi ramionami do góry ponad poziom barków oraz w przypadku nawyku spania z ramieniem pod głową dochodzi do dużej kompresji powierzchni stawowych w tym stawie. Po wielu latach może to prowadzić do poszerzenia tych powierzchni i penetrowania tych zmian zwyrodnieniowych w kierunku cieśni podbarkowej.
Testy:
- rotacja obojczyka w osi długiej (wcześniej należy sprawdzić rotację wewnętrzną i zewnętrzną w stawach ramiennych w pozycji odwiedzenia 90 stopni.
- ślizg przedni i tylny - jako gra stawowa
- test przywiedzenia horyzontalnego w odwiedzeniu do 90 stopni - test prowokacyjny potwierdzany przez
- palpację więzadła barkowo-obojczykowego - często tak samo bolesna
- sprawdzenie ruchomości stawu mostkowo-obojczykowego - ruchy anatomiczne oraz gra stawowa z prawej i lewej strony.
👉 osteofit na przedniej krawędzi wyrostka barkowego – jako wyraz przeciążenia mięśnia naramiennego (tu jest jego przyczep i włókna, które w tej części najczęściej pracują podczas unoszenia ramienia - unoszenie ramienia w płaszczyźnie łopatki). Osteofit ten penetrując w dół zmniejsza cieśń podbarkową.
Test – palpacja przedniej krawędzi wyrostka barkowego.
Leczenie – sprawdzenie i eliminacja innych przyczyn wymienionych powyżej i poniżej. Do rozważenia zabieg operacyjny usunięcia osteofitu.
👉 uszkodzenie ścięgna oraz (lub) przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego – gdy bolesny podczas napinania, to całą pracę podczas unoszenia ramienia przejmuje mięsień naramienny pociągając głowę kości ramiennej doczaszkowo co zwiększa docisk guzka większego do wyrostka barkowego łopatki. Mięsień nadgrzebieniowy przypiera głowę kości ramiennej do wydrążenia stawowego (centruje) podczas unoszenia kości ramiennej przez mięsień naramienny – przeciwdziała w ten sposób pociąganiu głowy w kierunku doczaszkowym. Gdy ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego jest całkowicie zerwane to konieczna jest jego rekonstrukcja chirurgiczna. Gdy rekonstrukcja jest niemożliwa (wiek, choroby), to wykonać bezbolesny trening pozostałych mięśni pierścienia rotatorów i ograniczyć ruchy unoszenia dłoni powyżej głowy pacjenta.
Testy:
- bolesny ruch czynny odwodzenia, ale ruch bierny odwodzenia bez bólu
- Test Jobe’a bolesny (test pustej puszki piwa) i/lub
- Test Yokum bolesny i/lub
- test oporowy mięśni odwodzicieli ramienia w przywiedzeniu bolesny
- test rowka - gdy za dużo ślizgu doogonowego (badanie w rowku między przednią krawędzią wyrostka barkowego, a guzkiem większym kości ramiennej) to możliwe naderwanie lub zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego - do potwierdzenia w USG lub MR
- gdy palpacja kaletki podnaramienno-barkowej bez bólu, to wykonać palpację przyczepu i ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w rotacji wewnętrznej ramienia – wtedy palpacja z przodu barku.
Leczenie:
- Masaż poprzeczny przyczepu i/lub ścięgna, ale tylko wtedy gdy gdy kaletka podnaramienno-barkowa bez bólu przy palpacji !!! UWAGA!!!
- Masaż funkcyjny brzuśca mięśnia
- Relaksacja lub stretching mięśnia – ale bardzo delikatnie - uwaga aby nie powiększyć uszkodzenia – możliwość całkowitego zerwania ścięgna
- Zupełnie bezbolesny trening mięśnia z taśmą thera band – „łuk”, „szpada”, „sufit”.
- Gdy bez bólu to odwodzenie 45 stopni, a gdy też bez bólu to odwodzenie 90 stopni. Stopniowanie obciążenia rodzajem taśmy. Taśma daje opór rosnący podczas ruchu co zwiększa możliwości obciążania mięśnia.
- Sprawdzenie siły i długości mięśni rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych. W razie potrzeby stretching i / lub trening.
👉 uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia – gdy bolesne podczas napinania, to głowa kości ramiennej nie może się prawidłowo ześlizgnąć doogonowo. Całą pracę unoszenia ramienia przejmuje mięsień naramienny wspomagany przez mięsień nadgrzebieniowy, który przypiera głowę kości ramiennej do panewki. Mięsień naramienny w swej funkcji pociąga głowę kości ramiennej doczaszkowo - co zwiększa nacisk w cieśni.
Mięsień dwugłowy ramienia jako jedyny mięsień w stawie ramiennym podczas unoszenia ramienia może spychać głowę kości ramiennej doogonowo. Z tego powodu moim zdaniem tenodeza bolesnego ścięgna i obrzękniętej pochewki głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i zamocowanie go w bruździe międzyguzkowej nie jest najlepszym rozwiązaniem. Lepszym jest wprowadzenie bezbolesnego treningu mięśnia dla poprawy stanu ścięgna i pochewki, a gdy trening ten nie jest możliwy z powodu dużego uszkodzenia, to dopiero wtedy podjęcie decyzji o tenodezie. Ważne aby po zabiegu ograniczyć czynności wykonywane dłonią ponad głową pacjenta. Większa ilość takich czynności spowoduje zbyt duży nacisk w cieśni z powodu nadmiernej pracy mięśnia naramiennego.
Testy:
- ruch czynny zginania ramienia bolesny, a ten sam ruch, ale bierny bezbolesny
- ruch przeciwny - tzn. wyprost ramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym może być bolesny (rozciąganie mięśnia)
- test oporowy - utrzymanie ramienia w zgięciu 90 stopni z lekko zgiętym stawem łokciowym bolesne (opór podczas zginania ramienia + zginania przedramienia)
- palpacja ścięgna w bruździe międzyguzkowej bolesna
Leczenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia:
Masaż poprzeczny ścięgna w bruździe międzyguzkowej
Masaż funkcyjny brzuśca
Relaksacja lub stretching mięśnia.
Mobilizacja tylnej ściany ściany torebki stawu ramiennego gdy głowa za bardzo z przodu.
Stretching mięśni rotatorów zewnętrznych gdy głowa za bardzo z przodu.
Zupełnie bezbolesny trening mięśnia : z taśmą thera band – „łuk”, „szpada”, „sufit”. Stopniowanie obciążenia rodzajem taśmy. Taśma daje opór rosnący podczas ruchu co zwiększa możliwości obciążania mięśnia.
Sprawdzenie siły i długości mięśni rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych. W razie potrzeby stretching i / lub trening.
👉 Dysbalans w pracy mięśni stawu barkowego z powodu osłabienia lub zwiększonego napięcia mięśni pierścienia rotatorów (mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy, mięsień podłopatkowy) oraz/lub mięśni stabilizujących łopatkę (czworoboczny część poprzeczna i wstępująca, mięśnie równoległoboczne, zębaty przedni oraz najszerszy grzbietu).
Testy – oporowe (przy zbliżonych przyczepach) oraz testy długości dla mięśni pierścienia rotatorów. Gdy za słabe – trening, gdy skrócone – stretching.
Testy napięciowe dla nerwów kończyny górnej – gdy pozytywne to badanie i leczenie szyjnego odcinka kręgosłupa. Układ nerwowy zawiaduje pracą mięśni kończyny górnej.
Test rytmu łopatkowo-ramiennego – gdy zmieniony to nauka prawidłowego rytmu poprzez ślizg funkcyjny w ruchu odwodzenia lub zgięcia.
👉 uszkodzenie przyczepów i/lub ścięgien mięśni rotatorów zewnętrznych (podgrzebieniowy i obły mniejszy) i/lub wewnętrznych (podłopatkowy) - dysbalans mięśniowy powodujący nadmierne przemieszczanie się głowy kości ramiennej do przodu i do tyłu (brak centrowania powierzchni stawowych podczas ruchu)
Testy oporowe mięśni rotatorów bez ruchu w stawie (przy zbliżonych przyczepach – bo wtedy są najsłabsze) – ból podczas ich napinania i/lub osłabienie.
Testy długości mięśni (max oddalenie przyczepów) – skrócenie i możliwy ból podczas ich rozciągania.
Testy prowokacyjne : test Hawkinsa i Kennedy-Hawkinsa – dla kompresji ścięgna mięśnia podłopatkowego do wyrostka kruczego. Czasem jest to spowodowane położeniem głowy kości ramiennej za bardzo dobrzusznie.
Leczenie:
- masaż poprzeczny, masaż funkcyjny – poprawiają adaptację proprioreceptorów do stosowania większych obciążeń podczas treningu i poprawią ukrwienie
- stopniowany trening uszkodzonych mięśni z taśmą thera band – to właśnie trening będzie powodował przebudowę uszkodzonej tkanki mięśniowej powodując jej wzmosnienie.
👉 Przykurcz mięśni piersiowych mniejszych – ustawiają barki w protrakcji - wyrostek barkowy skierowany jest wtedy bardziej doogonowo – podczas unoszenia ramienia szybciej dochodzi do ścisku w cieśni podbarkowej.
Test – badanie długości mięśnia – w razie skrócenia – stretching tych mięśni i trening mięśni antagonistycznych (retrakcja obręczy barkowej) oraz uruchomienie górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa do wyprostu.
👉 Przykurcz mięśni piersiowych większych – hamują unoszenie ramienia do pionu powodując zwiększoną pracę mięśnia naramiennego – a ten zwiększa ścisk w cieśni podbarkowej.
Test – badanie długości mięśnia – w razie skrócenia – stretching i trening mięśni antagonistycznych.
👉 Skrócenie mięśnia dźwigacza łopatki – pociągając kąt górny łopatki doczaszkowo ustawia wydrążenie stawowe bardziej doogonowo – podczas unoszenia ramienia szybciej dochodzi do ścisku w cieśni podbarkowej.
Test długości ze stabilizacją łopatki – nos pacjenta do przeciwnego barku
Sprawdzić ruchomość C1-C2-C3 i w razie hipomobilności – uruchomienie tych stawów. Jeśli po uruchomieniu tych stawów skrócenie mięśnia się utrzymuje to dopiero jego stretching.
Badanie rytmu łopatkowo-ramiennego – w razie dysfunkcji – ślizg funkcyjny.
👉 Skrócenie mięśnia czworobocznego części zstępującej – szybciej unosi łopatkę do rotacji zewnętrznej podczas unoszenia ramienia – osłabia to pracę mięśni stabilizujących łopatkę przy klatce piersiowej (depresja łopatki i przyleganie do żeber).
Test długości ze stabilizacją łopatki – ucho do przeciwnej pachy - w razie skrócenia sprawdzenie ruchomości C0-C1 po tej stronie – w razie hipomobilności uruchomienie stawu (ale wcześniej zbadać i w razie hipomobilności uruchomić C2-C3). Po uruchomieniu ponowne sprawdzenie długości mięśnia. Gdy jeszcze skrócony to stretching.
Badanie rytmu łopatkowo-ramiennego – w razie dysfunkcji – ślizg funkcyjny.
✅ Uszkodzenie kaletki podnaramienno-barkowej (czasem są 2 kaletki: podnaramienna i podbarkowa).
Powodem uszkodzenia jest nadmierny ścisk kaletki połączony z tarciem. W stanie ostrego zapalenia kaletki zupełny brak możliwości ruchu w stawie ramiennym. W stanie chronicznym najczęstsze objawy to:
👉 krepitacje (trzaski) podczas unoszenia ramienia
👉 zarówno czynne jak i bierne odwodzenie w stawie ramiennym ze stabilizacją łopatki (bolesne)
👉 możliwy łuk bolesny – obecny jest pełny zakres ruchu czynnego, ale część tego zakresu (najczęściej środkowa) jest wykonywana z bólem.
Gdy pacjent czynnie unosi ramię w max rotacji zewnętrznej to guzek większy przemieszcza się wtedy do tylnej części cieśni gdzie jest więcej miejsca i ból podczas unoszenia ramienia może wtedy w ogóle nie wystąpić.
Jeśli pacjent czynnie unosi ramię w max rotacji wewnętrznej to guzek większy na całej swej szerokości trafia podczas unoszenia ramienia na kaletkę powodując jej przyciśnięcie do wyrostka barkowego (ścisk kaletki). Wtedy może pojawić się największy ból zupełnie uniemożliwiający uniesienie ramienia do zakresu jaki jest obecny po przeciwnej stronie ciała. Jeśli ten sam ruch wykonany zostanie biernie i nie spowoduje to dolegliwości bólowych, to przyczyna tkwi w mięśniach wykonujących ruch uniesienia ramienia.
👉 może być bez ograniczenia zakresu ruchu – chyba, że warstwy górna i dolna kaletki ulegną zrośnięciu, ewentualnie będą napięte i/lub osłabione i/lub skrócone mięśnie pierścienia rotatorów.
👉 z powodu zrostu warstw kaletki czasem ograniczenie zakresu ruchu, ale nie pasujące do wzorca torebkowego. Należy porównać testy gry stawowej (trakcja, ślizg doogonowy, ślizg przedni i tylny) oraz zakresy ruchów anatomicznych.
👉 test rowka w przywiedzeniu – dla sprawdzenia czy warstwy kaletki nie uległy zrośnięciu
👉 test Neera zwykle bolesny
👉 Test docisku kaletki w przywiedzeniu ramienia – ślizg doczaszkowy - bolesny
👉 różnicowanie poprzez test ślizgu doczaszkowego w odwiedzeniu tuż przed bólem i test ślizgu doogonowego w odwiedzeniu w lekkim bólu – wskazują na kaletkę
👉 palpacja kaletki wokół wyrostka barkowego w odwiedzeniu ramienia do 90 stopni (schowany przyczep i ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego) - bolesna
👉 palpacja przyczepów i brzuśca mięśnia naramiennego (jako test różnicujący) - bezbolesna lub inny ból
👉 badanie ślizgu przedniego i tylnego oraz palpacja stawu barkowo-obojczykowego – hipomobilność tego stawu powoduje większy ścisk kaletki podczas unoszenia ramienia
✅ Leczenie kaletki podnaramienno-barkowej
- unikanie opierania się na łokciach na stole (biurku)
- unikanie spania z łokciem powyżej barku
- gdy brakuje to przywrócenie ruchomości w stawie ramiennym
- gdy brakuje to przywrócenie ruchomości w stawie barkowo-obojczykowym
- gdy osłabione mięśnie pierścienia rotatorów to ich trening
- gdy skrócone mięśnie piersiowe, dźwigacz łopatki i czworoboczny część zstępująca to ich relaksacja i stretching
- bezbolesny trening poprawiający ślizg warstw kaletki podczas ruchu zginania i prostowania - "łuk", "szpada".
- utrzymanie bezbolesnej ruchomości w stawach ramiennych i obręczy barkowej poprzez zginanie ramion w leżeniu tyłem – dłonie splecione ( w tej pozycji w zakresie od 90 do 180 stopni zgięcia przy braku przykurczu w stawach ramiennych i obręczy barkowej mięsień naramienny się nie napina (jest rozluźniony) co zmniejsza ścisk w cieśni podbarkowej umożliwiając maksymalne zginanie bez nadmiernej kompresji kaletki.
- unikanie bolesnego forsowania ruchu zginania i odwodzenia w siadzie i w staniu – pogarsza to stan kaletki (wypełnienie płynem zapalnym)
- bezbolesny ślizg doogonowy w przywiedzeniu pulsacyjnjnie jako mobilizacja rozluźniająca – poprawia oddalanie warstw kaletki od siebie, zmienia ciśnienie wewnątrz kaletki oraz prawdopodobnie poprawia adaptację receptorów wrażliwych na nacisk – palpacja kaletki po tej technice powoduje mniejszy ból, a czasem jest już zupełnie bezbolesna
- gdy zmieniony rytm łopatkowo-ramienny – to ślizg funkcyjny głowy kości ramiennej podczas ruchu odwodzenia i / lub zginania
Ten materiał będzie też przedstawiany przez praktyków KEOMT podczas Warsztatów KEOMT 26.04.2025 w MCSM w Toruniu.
ZAPRASZAM w imieniu Stowarzyszenia „KEOMT Poland”
Link do informacji poniżej.
