METODA - czy nazwa stosowanej metody fizjoterapii jest ważna dla pacjenta czy dla fizjoterapeuty?

We Fizjoterapii mamy wiele metod pracy z pacjentem, których nazwy pochodzą czasem od nazwisk ich twórców.

Pacjenci czasami posługują się nazwą metody chcąc przekazać rozmówcy, że byli leczeni przez dobrych specjalistów.

Myślę, że dla pacjenta nie ma to większego znaczenia. Pacjent chce się jak najszybciej pozbyć swojego problemu i jest mu zupełnie obojętne jaka metoda będzie zastosowana.

Terapeuta jednak aby wyróżnić się na rynku fizjoterapeutycznym przedstawia w opisie swoich umiejętności, że uczył się takiej, takiej, takiej i jeszcze takiej metody. Jest więc specjalistą od różnych metod. Łączy je ze sobą i dzięki temu tworzy coś unikatowego, innego niż w innych gabinetach fizjoterapii. Jeden akcentuje, że pracuje z powięzią, inny, że pracuje na układzie nerwowym, jeszcze inny, że preferuje miękką, a nie twardą terapię manualną. Jedni fizjoterapeuci chcą być osteopatami inni chiropraktykami. Czasem widzę na zdjęciach z różnych gabinetów fizjoterapii, że cała ściana jest zapełniona certfikatami udziału w różnych kursach. Dlaczego? Chyba aby się wyróżniać wśród innych.

Myślę, że w każdym szkoleniu znajdziemy coś wartościowego. Freddy Kaltenborn i Olaf Evjenth również przez kilkadziesiąt lat zdobywali swoje doświadczenie zawodowe, które przekazali nam w swojej metodzie.

Jednak Freddy Kaltenborn sam napisał w swoim podręczniku, że nazwa metody (certyfikat uczestnictwa ) nie jest ważna, tylko umiejętność wykonania specyficznych technik, które służą do sprawdzenia i leczenia różnych tkanek naszego ciała. Mam takie samo zdanie na ten temat. Poniżej przedstawiam sytuację, jaka się wydarzyła w ciągu ostatniego tygodnia. Jeden z pacjentów podczas pierwszej wizyty przed rozpoczęciem badania chciał się ode mnie dowiedzieć na czym polega metoda jaką wykorzystuję w swojej pracy.

Przypadek kliniczny

Pacjent lat 76 z bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, który od kilku lat pojawiał się rano podczas wstawania z łóżka oraz podczas dłuższego chodzenia.

Pacjent po operacji endoprotezy (2021) prawego stawu biodrowego z cukrzycą i nadwagą (duży brzuch).

Pacjent korzystając z informacji zamieszczonych w Internecie wybrał Centrum Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborn-Evjenth z powodu dobrych opinii na temat leczenia kręgosłupa. Na początku wizyty spytał się mnie czy mogę mu udzielić informacji na temat metody Kaltenborna, którą pracuję.

Pomyślałem sobie, że stracę dużo czasu na tłumaczenie i powiedziałem, że lepiej będzie jak zacznę badanie, a pytania zostawimy na koniec wizyty.

ROZPOCZĄŁEM BADANIE zgodnie z naszym protokołem.

W pozycji stojącej:

• Sprawdziłem standardowe testy prowokacyjne (wybrane ruchy czynne kręgosłupa) – wszystkie bez bólu, ale z ograniczeniem rotacji Th-L w prawo.

W leżeniu na plecach:

• Sprawdziłem długość kończyn dolnych – prawa dłuższa
• Sprawdziłem symetrię ustawienia SIAS – po prawej niżej
• Sprawdziłem Test Cięciwy łuku (tzw. TCŁ - palpacja nerwów piszczelowych w dole podkolanowym) - obustronnie +++
• Sprawdziłem SLR (podniesienie prostej nogi) około 60 stopni obustronnie
• Sprawdziłem długość mięśni: biodrowych, pośladkowych wielkich, średnich, małych i gruszkowatych – brak skrócenia

W siadzie:

• Sprawdziłem test Slumpa – zakres wyprostu kolana mały, ale podobny po P i L
• Sprawdziłem stabilność L-S – nie wyczuwałem nadmiernej ilości ruchu

W leżeniu na brzuchu:

• Sprawdziłem pozycję kości krzyżowej – podstawa kości krzyżowej po prawej bardziej dobrzusznie, - kąt dolny boczny prawy bardziej doogonowo – obraz przedstawiał ustawienie kości krzyżowej w nadmiernej nutacji po stronie prawej, przy czym SIPS w leżeniu na brzuchu ustawiły się równo (inaczej niż SIAS w leżeniu na plecach – tam były nierówno).
• Sprawdziłem luz do ślizgu doczaszkowego w stawach krzyżowo-biodrowych – brakowało po prawej – to potwierdzenie, którą stroną się zająć.
• Sprawdziłem ślizg doczaszkowy Th-L-S w leżeniu na brzuchu – brakowało luzu tylko w L4-L5-S1.
• Sprawdziłem stabilność L-S – nie czułem nadmiernej ruchomości

W leżeniu na boku:

• Sprawdziłem stabilność L-S – nie wyczuwałem nadmiernej ilości ruchu
• Sprawdziłem luz do rotacji w Th i L-S – brakowało tego luzu tylko w L4-L5-S1 po prawej (do rotacji w prawo).

LECZENIE

Zdecydowałem się najpierw przywrócić prawidłową pozycję kości krzyżowej.

• Wykonałem technikę oscylacji – tylna rotacja kości biodrowej w leżeniu na plecach. - Jeśli pod względem biomechanicznym zastanowimy się nad tą techniką, to raczej powiększa ona dobrzuszne ustawienie podstawy kości krzyżowej (a więc powiększa ustawienie dysfunkcjyjne), ale podczas tego ruchu podstawa kości krzyżowej przemieszcza się bardziej doczaszkowo względem kości biodrowej, co zmniejsza ustawienie nutacyjne kości krzyżowej.

- z naszego doświadczenia wynika, że jeśli kość biodrową będziemy przemieszczać oscylacyjnie do końca zakresu ruchu tylnej lub przedniej rotacji, to stwarzamy warunki do tego aby więzadła stawu krzyżowo biodrowego pociągały kość biodrową i krzyżową do pozycji neutralnej w stawie krzyżowo-biodrowym. Czasem mimo, że wykonujemy ruchy zwiększające złe ustawienie kości też możemy uzyskać prawidłowe ich ustawienie.

Ta technika była w tym przypadku skuteczna – podstawa kości krzyżowej i kąt dolny boczny prawy kości krzyżowej ustawiły się symetrycznie między kośćmi biodrowymi. Czasem jednak zastosowana przeze mnie technika bywa nieskuteczna dlatego aby ocenić skuteczność techniki trzeba w perfekcyjny sposób opanować technikę badania.

• Gdy uzyskałem prawidłowe ustawienie i ruchomość stawów krzyżowo-biodrowych to ponownie sprawdziłem TCŁ – niestety dalej był obustronnie bolesny +++.
• Postanowiłem przywrócić prawidłową ruchomość L4-L5-S1 po prawej stronie.

Wtedy położyłem pacjenta na lewym boku ustawiając TH i L-S w zgięciu, skłonie w lewo i lewej rotacji (wałek pod L-S, a bark prawy maksymalnie do przodu) i wykonałem masaż funkcyjny na L4-L5-S1 przywracając w tych segmentach ślizg doczaszkowy (do zgięcia).

Po ok. 2 minutach wykonywania tej techniki ponownie sprawdziłem luz do rotacji w prawo w prawych stawach (też na lewym boku, ale w pozycji neutralnej L-S i bez wałka) – luz do rotacji w prawo był już obecny.

• Wtedy ponownie sprawdziłem TCŁ (Test Cięciwy Łuku) - obustronnie był teraz bez bólu.
• Sprawdziłem jeszcze raz zakres zgięcia i wyprostu w L4-L5-S1 – było za dużo ruchu wyprostu. Wtedy, gdy segmenty te nie przemieszczały się jeszcze prawidłowo – to nie wyczuwałem tego nadmiernego zakresu ruchu.

Z naszego doświadczenia wynika, że „zablokowania” stawów mogą kamuflować obecną tam nadmierną ruchomość. Ważne jest zatem ponowne badanie stabilności we wszystkich uruchamianych segmentach kręgosłupa.

• Ponownie sprawdziłem długość kończyn dolnych. Niestety prawa była dalej dłuższa, ale różnica była już mniejsza. Zmierzyłem – prawa dłuższa 1,5 cm.
• Wytłumaczyłem pacjentowi, że nie zawsze uda się operatorowi idealnie wszczepić endoprotezę. Czasem głębsze osadzenie trzpienia endoprotezy w kości może spowodować pęknięcie kości. Każdy lekarz ortopeda chce dobrze. Operacja była wykonana bardzo dobrze. Siła mięśni i zakresy ruchu stawu z endoprotezą były bardzo dobre. Pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości w obrębie operowanego stawu. Zaleciłem pacjentowi podłożenie pod lewą piętę w każdych butach (też w domu) podkładki 1 cm, która załatwi problem różnicy długości kończyn (0,5 cm nie odgrywa znaczenia) .
• Mój pacjent otrzymał ode mnie ćwiczenia dla utrzymania zakresu ruchu w uruchamianych przeze mnie segmentach oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie hamujące przemieszczanie kręgosłupa L-S do nadmiernego wyprostu. Pacjent otrzymał też informację, że zanim jego mięśnie się wzmocnią to może zwiększyć dystans chodzenia stosując pas lędźwiowy z fiszbinami.
• Pokazałem też pacjentowi jakich ćwiczeń powinien unikać. Miał niestabilność do wyprostu. Tu duże było jego zdziwienie ponieważ właśnie takie ćwiczenia zalecane były przez fizjoterapeutów, którzy wcześniej próbowali mu pomóc. Nie dziwię się, ponieważ te, które mu pokazałem są zalecane we wszystkich zestawach ćwiczeń w przypadku bólu krzyża.
• Sprawdziłem jeszcze raz rotację Th-L w prawo w staniu – powróciła.

Nadmienię jeszcze, że podczas całej wykonywanej przeze mnie terapii nie było ani jednego kliknięcia (kawitacji) ze stawów kręgosłupa.

PO TERAPII – czy ważna „METODA”

Pacjent był bardzo zaskoczony tym co robiłem i co uzyskałem. Całe moje badanie i leczenie było w oczach pacjenta perfekcyjnie zaplanowane.

Pacjent nie interesował się już metodą, którą stosowałem i nie zadawał już żadnych pytań.

Stwierdził tylko, że ma już 76 lat i po raz pierwszy w życiu ktoś go tak badał i leczył. Od razu chciał umówić wizyty kontrolne w przyszłości.

MOJA REFLEKSJA

Po moich 32 latach pracy zawodowej z pacjentami uważam, że to był ciekawy, ale raczej prosty przypadek kliniczny. Zazwyczaj muszę jeszcze uruchomić odcinek TH, górny odcinek lędźwiowy i zrelaksować mięśnie obręczy biodrowej. Czasem nie uda się tego zrobić podczas jednej wizyty. Nie wszystkie techniki są tak samo skuteczne.

Wizyta pacjenta trwa zazwyczaj około 30 min. Aby następny pacjent wszedł punktualnie do mojego gabinetu, to nie ma czasu na luźną rozmowę podczas wykonywanych przeze mnie technik. Trzeba być bardzo mocno skoncentrowanym, aby żadnej z technik badania nie pominąć. Wszystkie razem dają całościowy obraz pacjenta. Wiedzą o tym fizjoterapeuci manualni, którzy w ramach Superwizji klinicznej biernej w szkoleniu KEOMT obserwują moją codzienną pracę z pacjentami, a potem sami pracują z pacjentami z moim wsparciem.

Czy ważna jest METODA jaką się pracuje?

W moim mniemaniu i w mniemaniu mojego mistrza Freddy’ego Kaltenborna – „NIE” jest ważna nazwa metody, ale bardzo ważny jest asortyment technik badania i leczenia. Ważne jest też to, co chcemy sprawdzić i co chcemy poprawić. Jeśli ten sam asortyment technik jest stosowany w metodzie o innej nazwie, to nazwa metody nie odgrywa żadnego znaczenia.

Biomechanika, mięśnie, stawy, układ nerwowy, dysfunkcje kręgosłupa - nie zmieniły się od tysięcy lat. Trzeba tylko precyzyjnie zbadać pacjenta aby

• w szczegółach odkryć co u niego źle funkcjonuje,
• poprawić funkcjonowanie tego co jest możliwe
• sprawdzić jakie tkanki są już zniszczone i
• zabezpieczyć tkanki przed większym uszkodzeniem.

Niby tak proste, a jednak bardzo trudne.

Dlatego chylę czoła przed tymi, którzy chcą się uczyć tych wszystkich trudnych technik.