Manipulacje trakcyjne w osi kręgosłupa

Czy mogą być skuteczniejsze niż manipulacje stawów z wykorzystaniem rotacji kręgosłupa?

TAK, mogli się o tym przekonać uczestnicy kursu klinicznego z pacjentami jaki poprowadziłem w dniach 7-10 czerwca 2018 r w Toruniu.

Jeśli w przeglądarkach internetowych poszuka się filmów z technikami manipulacji (uruchomienia z szybkim impulsem) w obrębie kręgosłupa to można zaobserwować, że chiropraktycy, osteopaci i fizjoterapeuci manualni w większości wykorzystują jedynie manipulacje rotacyjne. Też tak robiłem przez wiele lat dopóki nie odkryłem, że impuls w osi kręgosłupa jest często bardziej skuteczny.

Czasem mimo uruchomienia stawów międzykręgowych za pomocą technik rotacyjnych dalej utrzymywało się napięcie tkanek między kręgami. Myślę, że było to spowodowane przekazywaniem informacji z zakończeń nerwowych znajdujących się w zewnętrznych warstwach pierścienia włóknistego dysku. Kiedy w takiej sytuacji udało mi się skutecznie wykonać impuls do trakcji osiowej kręgosłupa w danym segmencie to napięcie tkanek od razu znikało.

Poza tym impuls do trakcji jest bardziej bezpieczny dla dysku pacjenta. Dlaczego? -  ponieważ poprzez skrajny ruch rotacji łatwo można uszkodzić pierścień włóknisty w hipermobilnym już segmencie. Rotacja rozluźnia połowę włókien pierścienia włóknistego dysku. Druga połowa włókien hamuje ten ruch. Jeśli tyko połowa włókien kolagenowych hamuje ruch rotacji to łatwo go uszkodzić - tym bardziej wtedy, gdy część jest już zniszczona.

Podczas wspomnianego wcześniej kursu klinicznego samodzielnie badałem i leczyłem pacjentów przed grupą terapeutów manualnych, którzy ukończyli już szkolenie podstawowe (posiadają certyfikat ukończenia szkolenia MT).

Najtrudniejszy przypadek to pacjent po operacji na kręgosłupie szyjnym z dwoma implantami C5-C6 i C6-C7 oraz kręgozmykiem L5-S1. Dolegliwości bólowe  kręgosłupa wieloletnie (od okoł 30 lat).

Podczas pierwszej wizyty

• każdy ruch głową powodował ostry ból wzdłuż całego kręgosłupa
• czynna rotacja kręgosłupa szyjnego w siadzie i bierna w leżeniu na plecach z powodu bólu prawie zerowa
• w leżeniu na boku brak było czynnej i biernej rotacji zarówno w odcinku TH jak i w L-S - opór końcowy sztywny
• nawet niewielkie forsowanie ruchu rotacji od razu powodowało ostry ból w TH i L-S.

Podczas drugiej wizyty zupełnie bezboleśnie technikami translatorycznymi w osi kręgosłupa w siadzie uruchomiłem kolejno najpierw odcinek piersiowy (centrum wegetatywne), a potem lędźwiowy. Były obecne „kliknięcia", ale nie są one miernikiem skuteczności techniki. Najważniejszy jest test ruchomości przed i po jej wykonaniu. Jeśli luz tkanek między kręgami powraca, a ból znika to technika jest w 100 % skuteczna. Niemniej aby być pewnym tego, że technika była skuteczna trzeba się wykazać umiejętnością badania luzu tkanek na początku testu sprężynowania doczaszkowo-dobrzusznie lub rotacji.

U mojego pacjenta po manipulacjach trakcyjnych w osi kręgosłupa napięcie tkanek natychmiast ustąpiło i od razu pojawiła się bezbolesna rotacja zarówno w TH jak i w L-S. Zabezpieczyłem te odcinki przez odpowiednie ćwiczenia, a trzeciego dnia poprzez techniki mobilizacji ślizgowej przywróciłem ruchomość w segmentach C0-C3 (nie pozwalając na ruch poniżej C3 z powodu wszczepionych implantów). Poprawa stanu pacjenta była diametralna. Dowód naukowy można było zaobserwować na własne oczy.

Dużo się ostatnio mówi o medycynie opartej na dowodach naukowych (EBM).   Czy gdzieś można znaleźć informację na temat skuteczności technik translatorycznych w osi kręgosłupa? Raczej nie (próbowałem). Niemniej Prof. Kaltenborn już kilkadziesiąt lat  wcześniej zauważył tą przewagę i cały czas akcentował to w swoich publikacjach książkowych.

Ja też nie dowierzałem, że techniki te są aż tak skuteczne i bardziej koncentrowałem się na technikach rotacyjnych. Gdy udało mi się wreszcie opanować niektóre z technik trakcyjnych to zauważyłem, że są one skuteczniejsze od tych, które wykonywałem wcześniej. Myślę, że impuls do trakcji dla dysku może powodować powrót masy jądra miażdżystego z uszkodzonej części pierścienia do centralnej części krążka i dzięki temu rozluźnienie mięśni wkoło segmentu. Jeśli uruchomienie stawów międzykręgowych nie poprawia stanu pacjenta to proponuję wykonać manipulację trakcyjną dla dysku. Technika nie może powodować żadnych dolegliwości bólowych.

Podobna sytuacja dotyczy technik do skłonu bocznego w odcinku L-S kręgosłupa opracowanych przez Prof. Olafa Evjentha (Translatoric Spinal Manipulation dostępna na www.optp.com ). Czasem ciężko jest odbarczyć nerw rdzeniowy w otworze międzykręgowym. Prof Evjenth opracował bardzo skuteczne techniki powodujące rozwarcie powierzchni stawowych z ograniczeniem do minimum ruchu rotacji w segmencie. Postaram się w przyszłości zademonstrować przynajmniej jedną z nich.

Niewiele szkół na świecie propaguje ten typ manipulacji. Myślę, że jest to „sztuka". Sztuką jest odnalezienie zablokowanego segmentu (tym bardziej, że nie powoduje on dolegliwości bólowych), sztuką jest jego uruchomienie i sztuką jest sprawdzenie efektu uruchomienia poprzez testy kontrolne. Testy kontrolne to potwierdzenie naukowe skuteczności leczenia. Kolejne wizyty pacjenta pokazują na ile trwałe są efekty leczenia.

Dla mnie jedynym dowodem naukowym w terapii manualnej są testy kontrolne wykonywane po każdej zastosowanej technice. Był ból podczas ruchu czynnego i po jednym manewrze zniknął. Nie ruszał się segment, a teraz się rusza. Drętwiała dłoń i przestała drętwieć. Test cięciwy łuku, testy napięciowe nerwów kończyny górnej i dolnej albo test IVAN były bolesne i po jednej technice stały się bezbolesne. Były zawroty głowy podczas obracania się na stole i ustąpiły. Było osłabienie siły mięśni i po jednej technice już tego osłabienia nie ma. Były napięte i bolesne mięśnie - po jednym ruchu już są rozluźnione i bezbolesne. To są dowody naukowe - natychmiast po wykonanej technice.

Na ile wiarygodne są techniki badania i leczenia ręcznego?

Na tyle na ile terapeuci manualni potrafią wykonać daną technikę. Dla przykładu jeżeli badam rotację w prawo i w lewo segmentach C0-C1, C1-C2 i C2-C3 to powinienem otrzymać taki sam wynik jak inne osoby badające po sobie tego samego pacjenta. Podczas kursu klinicznego można było zauważyć, że mimo wielu lat praktyki każdy z terapeutów uzyskiwał inne wyniki badania (mimo zakończonego egzaminem szkolenia podstawowego Manual Therapy). Po ponownym ustaleniu standardu badania i po wykonaniu techniki na tej samej osobie od razu po instruktorze wyniki badania zaczęły się pokrywać. Zatem potrzebny jest trening i poddanie swych umiejętności kontroli innej osoby z większym doświadczeniem praktycznym.

Aby osobom, które ukończyły szkolenie podstawowe Manual Therapy Kaltenborn-Evjenth Concept dać możliwość doskonalenia umiejętności w pracy z pacjentem przygotowałem 2 kursy kliniczne podczas których samodzielnie badam i leczę pacjentów. Jeden kurs dotyczy dolnej części kręgosłupa, a drugi górnej. Uczestnicy szkolenia mogą sami przywieźć swoich pacjentów. Historia pokazuje, że zazwyczaj są to trudne przypadki kliniczne. Gdy osobiście badam i leczę pacjentów przed grupą to od razu widać cały program badania oraz powody zastosowania takiego, a nie innego leczenia. Nauczam podczas kursu tylko te techniki, które najczęściej na co dzień stosuję w swojej pracy. Program szkolenia zawiera: logicznie poukładane badanie, testy bezpieczeństwa, szybkie wnioskowanie kliniczne, bezpieczne, szybkie techniki uruchamiania zablokowanych segmentów kręgosłupa (manipulacje), dobór odpowiednich ćwiczeń oraz naukę zasad profilaktyki. To co moim zdaniem najcenniejsze, to nabycie umiejętności stosowania dowodów naukowych (testów kontrolnych) po zastosowanym leczeniu.