Niestabilność L-S do wyprostu

✅ Niestabilność między kręgami do wyprostu

👉 Niestabilność w obrębie kręgosłupa to ruch między dwoma kręgami w poprzek osi kręgosłupa.

👉 Aby taki ruch się pojawił to tkanki łączące oba kręgi muszą już być rozciągnięte, a dysk znajdujący się między tymi kręgami zniszczony.

✅ Niestabilność do zgięcia powoduje objawy bólowe w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas długotrwałego siedzenia. Mówiliśmy o tym podczas projekcji Filmu nr 1.

Nawiązując jeszcze do tego filmu chciałbym poruszyć problem PROMIENIOWANIA BÓLU DO KOŃCZYNY DOLNEJ. Jeśli pojawia się on podczas lub po długotrwałym siedzeniu, to jest on najczęściej spowodowany uciskiem nerwu rdzeniowego (korzenia nerwowego) z powodu napierającego na niego krążka międzykręgowego (dysku). Podczas pozycji „BANANA” dysk jest wypierany z pomiędzy trzonów w kierunku do kanału kręgowego i otworu międzykręgowego (w kierunku korzeni nerwowych) powodując zapalenie korzenia (z powodu braku ukrwienia w wyniku nadmiernego, mechanicznego ucisku).

✅ Ból z powodu ucisku korzenia nerwowego najlepiej potwierdzić TESTEM CIĘCIWY ŁUKU (TCŁ). Z naszego doświadczenia test SLR (Straight Leg Raise) nie jest w tym przypadku w pełni miarodajny. Olaf Evjenth – nasz mistrz OMT wielokrotnie powtarzał, że pozytywny TCŁ oraz obecność niestabilności do zgięcia (przodozmyk lub tyłozmyk w zgięciu) jest już dowodem na obecność przepukliny dyskowej (przepukliny jądra miażdżystego - PJM). Olaf Evjenth często brał udział podczas operacji chirurgicznych, gdzie potwierdzał swoje badanie kliniczne. Ja również po wielu latach swoich doświadczeń zawodowych potwierdzam jego tezę. Swoje przypuszczenia podczas badania klinicznego pacjentów potwierdzałem obrazem rezonansu magnetycznego. Można zatem napisać równanie:

HIPERMOBILNOŚĆ (L4-L5 lub L5-S1) do zgięcia + pozytywny TCŁ = PJM (bardzo często niezależnie od SLR)

TCŁ potwierdza źródło bólu promieniującego do kończyny dolnej. Bóle promieniujące do kończyny dolnej są różnie interpretowane przez klinicystów. Większość z nich nie wykonuje TCŁ i dlatego twierdzi, że powodem tego bólu są mięśnie. W tym kierunku prowadzą leczenie. Na myśl przychodzi wtedy cała gama technik mięśniowo-powięziowych. Jednak mięśnie same w sobie są powodem bólu tylnej powierzchni kończyny dolnej tylko wtedy gdy TCŁ jest negatywny.

Większość klinicystów uważa, że tylko pozytywny SLR jest obrazem nacisku na struktury nerwowe. To czy SLR będzie pozytywny zależy od czasu trwania ucisku oraz od stopnia siły nacisku na nerw rdzeniowy. Siła nacisku na nerw zależy od wielkości PJM oraz od wielkości kanału kręgowego i otworu międzykręgowego. Gdy nacisk spowoduje istotne zaburzenie w ukrwieniu nerwu, to wtedy SLR zaczyna dawać objawy. W tym okresie zapalenie obejmuje tkankę łączną w przestrzeniach między pęczkami włókien nerwowych. Z tego powodu ból promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu w obrębie kończyny. Gdy czas gorszego ukrwienia nerwu się wydłuża, to zapalenie przenika do pęczka włókien nerwowych powodując zaburzenia w przewodnictwie nerwowym. W tym momencie zanikają odruchy ścięgniste, słabną mięśnie i pojawia się niedoczulica w obrębie skóry.

Objawy zaburzenia przewodnictwa nerwowego najczęściej poprzedzone są w czasie tzw. potocznie „podrażnieniem” nerwu kulszowego. To okres, kiedy zapalenie obejmuje tkankę łączną nerwu na zewnątrz pęczków włókien nerwowych. Ból promieniuje wtedy do kończyny dolnej. Jak już wspominałem wielu klinicystów ból promieniujący do tylnej powierzchni pośladka, uda i podudzia traktuje jako ból mięśni („tylna taśma”). W początkowym stadium ucisku SLR jest jeszcze negatywny - stąd takie przypuszczenie. U naszych pacjentów SLR też bardzo często nie daje żadnych objawów, ale TCŁ w przypadku bólu promieniującego do kończyny dolnej prawie zawsze jest pozytywny. Bolesne są również mięśnie unerwione przez nerw kulszowy.

👉 W takim przypadku odbarczamy jedynie miejsce ucisku w obrębie kręgosłupa, TCŁ od razu podczas tej samej wizyty przestaje dawać objawy, a ból promieniujący do kończyny dolnej znika (potwierdzają to pacjenci podczas następnej wizyty kontrolnej). Prawie u wszystkich pacjentów po odbarczeniu nerwu wrażliwość palpacyjna bolesnych mięśni również znika. Nie pracujemy na taśmach mięśniowych, co potwierdza nasze przypuszczenia diagnostyczne.

👉 Cała sztuka leczenia polega na odszukaniu miejsca ucisku i miejsc mechanicznie odpowiedzialnych za ten nacisk oraz na przywróceniu w tych miejscach prawidłowego ruchu z zachowaniem ochrony segmentu z PJM. Bardzo duże znaczenie po uruchomieniu mają tu zasady profilaktyki, które uniemożliwiają wypieranie dysku w kierunku nerwu rdzeniowego (”korzenia nerwowego”).

🚩 Czasem uruchomienie zablokowanego segmentu (np. L5-S1) z przepukliną dyskową odbarcza nerw, ale powrót swobody ruchu do zgięcia daje możliwość powiększenia przepukliny jeśli plecy będą ustawiane w pozycji „BANANA”. Wtedy po chwilowej poprawie (powrót siły mięśni, ustąpienie bólu, negatywny TCŁ) stan pacjenta może się diametralnie pogorszyć (nawrót bólu, większe osłabienie mięśni). Powodem pogorszenia są wtedy złe pozycje ciała, w których pacjent przebywa. Zdarza się, że gdy uruchomimy zablokowany segment, to w teście kontrolnym od razu po uruchomieniu stwierdzamy obecną na tym poziomie niestabilność (hipermobilność ukryta - "zakamuflowana" poprzez zablokowanie). Przestrzeganie zasad PROFILAKTYKI jest wtedy najważniejsze.

✅ Powracam do Filmu nr 2. NIESTABILNOŚĆ MIĘDZY KRĘGAMI DO WYPROSTU

Gdy jest obecna niestabilność między dwoma kręgami do wyprostu to ból pojawia się podczas długotrwałego stania, chodzenia oraz leżenia na brzuchu lub na plecach z wyprostowanymi nogami.

Powodem niestabilności jest najczęściej wieloletni przykurcz mięśni biodrowych.

👉 Jeśli obecny jest obustronny przykurcz mięśni biodrowych to powodem jest najczęściej tryb siedzący pacjenta (mało chodzenia). Wtedy w leczeniu pomocna jest technika DeMiro (stretching).

👉 Jeśli przykurcz zgięciowy jest jednostronny, to za napięcie mięśnia biodrowego odpowiedzialne jest zablokowanie stawów po tej stronie w segmencie L1-L2 i/lub L2-L3 i/lub L3-L4. To miejsca wyjścia nerwów rdzeniowych unerwiających mięsień biodrowy. Uruchomienie tych segmentów powoduje, że mięsień ten dopiero wtedy można bardzo łatwo zrelaksować (test DeMiro).

✅ Zablokowanie stawów oraz ich prawidłową ruchomość można potwierdzić wykorzystując 2 testy: 👉 test ślizgu doczaszkowego 👉 test luzu do rotacji

Czasem obecna jest inna przyczyna niestabilności do wyprostu, która powoduje nadmierne pociąganie dolnych kręgów lędźwiowych do przodu. Przykłady podałem na filmie.

✅ Dość często niestabilność do wyprostu również powoduje PROMIENIOWANIE BÓLU DO KOŃCZYNY DOLNEJ.

👉 Powodem tego promieniowania jest ściskanie nerwu rdzeniowego w otworze międzykręgowym L5-S1. Otwory na tym poziomie ulegają zwężeniu z powodu pociągania miednicy do dużego przodopochylenia podczas chodzenia, stania i leżenia na plecach lub brzuchu z wyprostowanymi nogami. Powoduje to maksymalny ruch wyprostu w tym segmencie co maksymalnie zwęża światło otworu międzykręgowego.

👉 Jeśli podejrzewamy podrażnienie korzenia nerwowego to postępowanie w takim przypadku jest takie samo jak opisałem powyżej (ucisk korzenia nerwowego z powodu PJM). Głównym testem diagnostycznym również jest Test Cięciwy Łuku (TCŁ). Leczenie takich przypadków omówiłem podczas filmu.

✅ Zachęcam do treningu badania niestabilności. Czasem niestabilność można wyczuć od razu (gdy jest duża). Aby odkryć małą niestabilność do wyprostu lub zgięcia, to często najpierw trzeba wykonać badanie u setek pacjentów. Moment kiedy zaczyna się dobrze czuć i oceniać niestabilność przychodzi w sposób niezauważalny.

✅ Niestabilności nie wyczuwa się palcem. To mózg terapeuty musi połączyć informacje z badającego palca, z ruchu ciała pacjenta, z ruchu między wyrostkami kolczystymi jego kręgów oraz z pozycji nóg, tułowia i ramion terapeuty. Zbyt duże napięcie mięśni terapeuty i pacjenta utrudnia badanie.

Techniki niby proste, ale brak ich w jakichkolwiek publikacjach książkowych. Jak widać mimo ogromnej ilości prac naukowych nie wszystko w naszym zawodzie zostało odkryte. Większość metod terapii manualnej posługuje się ogólnymi technikami badania.

Gdyby nie moi mistrzowie i moi nauczyciele terapii manualnej, to nigdy bym nie odkrył tak "prostych technik". Precyzja w wykonaniu ruchów pomiędzy kręgami jakiej się przez wiele lat uczyłem wydawała mi się na samym początku edukacji niemożliwa do opanowania. Podobnie będzie z tymi osobami, które patrzą na te techniki z boku.

Aby skrócić wszystkim czas edukacji oraz ułatwić trening i opanowanie tych czynności innym terapeutom manualnym oraz lekarzom zajmującym się leczeniem kręgosłupa, postanowiłem nagrać filmy video. Trudno jest przekazać prezentowaną wiedzę w tekście. Nigdy nie myślałem, że materiału do przekazania jest aż tak dużo.

Bardzo dziękuję wszystkim osobom, które przyczyniły się do stworzenia "Szkoły Pleców Pod Tężniami". Nazwa Szkoły odzwirciedla miejsce, w którym to wszystko się narodziło. Przy współudziale wielu osób udało się stworzyć coś więcej niż publikację. Myślę, że ten materiał filmowy to pokazanie drogi w porządkowaniu wiedzy na temat kręgosłupa zarówno wśród nas "zawodowców" jaki i wśród naszych pacjentów.