Niestabilność między kręgami do zgięcia to film przedstawiający problem dyskopatii. Zniszczony dysk można zobaczyć na obrazie rezonansu magnetycznego. Można też wnioskować o zniszczeniu dysku na podstawie zwężenia przestrzeni między kręgami na obrazie zdjęcia RTG. Zniszczenie dysku można również podejrzewać bez wymienionych powyżej badań obrazowych. Można to zrobić ręcznie badając ruchomość między kręgami podczas ruchu zginania. Jeśli między dwoma kręgami jest wyczuwalny ruch w poprzek osi kręgosłupa, to dysk na tym poziomie jest już zniszczony. Dyskopatia to proces trwający czasami dziesiątki lat. Okres niestabilności to jeden z jego etapów. Aby pojawiła się niestabilność wystarczy źle siedzieć przez 20 lub 30 lat. Nie trzeba wykonywać ciężkiej pracy fizycznej aby zniszczyć dysk. Niestabilność tworzy się w wyniku długotrwałego rozciągania tkanek hamujących przemieszczanie się kręgów w poprzek osi kręgosłupa. Okres takiej niestabilności (ruchu między kręgami w poprzek osi kręgosłupa) gdy już się pojawi, może trwać następne 20-30 lat. Głównym objawem jest wtedy ból pleców podczas długotrwałego siedzenia ze zgarbionymi plecami. U niektórych okres ten może być wypełniony epizodami ostrego bólu spowodowanego uszkodzeniem unerwionej części pierścienia włóknistego dysku lub epizodami bólu promieniującego do kończyny z powodu ucisku korzenia nerwowego przez zniszczony już dysk. Jeśli przetrwa się ten okres bez operacji to w miejscach nadmiernego nacisku kręgów na siebie pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe. To obrona naszego ciała na przeciążenie. Jeśli zmiany te powstaną, to stabilność kręgosłupa się poprawia. Uszkodzony już dysk nie ma już możliwości bardziej się uszkodzić ponieważ jego ruch między kręgami jest ograniczony. Aby ulżyć osobom w okresie niestabilności postanowiłem pokazać mechanizm tworzenia przepukliny dyskowej. Jeśli komuś będzie zależeć na poprawie stanu dysku, to musi unikać siedzenia ze zgarbionymi plecami - tzn musi unikać POZYCJI BANANA.

Niestabilność między kręgami do wyprostu Niestabilność w obrębie kręgosłupa to ruch między dwoma kręgami w poprzek osi kręgosłupa. Aby taki ruch się pojawił to tkanki łączące oba kręgi muszą już być rozciągnięte, a dysk znajdujący się między tymi kręgami zniszczony. Niestabilność do zgięcia powoduje objawy bólowe w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas długotrwałego siedzenia. Mówiliśmy o tym podczas projekcji Filmu nr 1. Nawiązując jeszcze do tego filmu chciałbym poruszyć problem PROMIENIOWANIA BÓLU DO KOŃCZYNY DOLNEJ. Jeśli pojawia się on podczas lub po długotrwałym siedzeniu, to jest on najczęściej spowodowany uciskiem nerwu rdzeniowego (korzenia nerwowego) z powodu napierającego na niego krążka międzykręgowego (dysku). Podczas pozycji BANANA dysk jest wypierany z pomiędzy trzonów w kierunku do kanału kręgowego i otworu międzykręgowego (w kierunku korzeni nerwowych) powodując zapalenie korzenia (z powodu braku ukrwienia w wyniku nadmiernego, mechanicznego ucisku). Ból z powodu ucisku korzenia nerwowego najlepiej potwierdzić TESTEM CIĘCIWY ŁUKU (TCŁ). Z naszego doświadczenia test SLR (Straight Leg Raise) nie jest w tym przypadku w pełni miarodajny. Olaf Evjenth nasz mistrz OMT wielokrotnie powtarzał, że pozytywny TCŁ oraz obecność niestabilności do zgięcia (przodozmyk lub tyłozmyk w zgięciu) jest już dowodem na obecność przepukliny dyskowej (przepukliny jądra miażdżystego - PJM). Olaf Evjenth często brał udział podczas operacji chirurgicznych, gdzie potwierdzał swoje badanie kliniczne. Ja również po wielu latach swoich doświadczeń zawodowych potwierdzam jego tezę. Swoje przypuszczenia podczas badania klinicznego pacjentów potwierdzałem obrazem rezonansu magnetycznego. Można zatem napisać równanie: HIPERMOBILNOŚĆ (L4-L5 lub L5-S1) do zgięcia + pozytywny TCŁ = PJM (bardzo często niezależnie od SLR) TCŁ potwierdza źródło bólu promieniującego do kończyny dolnej. Bóle promieniujące do kończyny dolnej są różnie interpretowane przez klinicystów. Większość z nich nie wykonuje TCŁ i dlatego twierdzi, że powodem tego bólu są mięśnie. W tym kierunku prowadzą leczenie. Na myśl przychodzi wtedy cała gama technik mięśniowo-powięziowych. Jednak mięśnie same w sobie są powodem bólu tylnej powierzchni kończyny dolnej tylko wtedy gdy TCŁ jest negatywny. Większość klinicystów uważa, że tylko pozytywny SLR jest obrazem nacisku na struktury nerwowe. To czy SLR będzie pozytywny zależy od czasu trwania ucisku oraz od stopnia siły nacisku na nerw rdzeniowy. Siła nacisku na nerw zależy od wielkości PJM oraz od wielkości kanału kręgowego i otworu międzykręgowego. Gdy nacisk spowoduje istotne zaburzenie w ukrwieniu nerwu, to wtedy SLR zaczyna dawać objawy. W tym okresie zapalenie obejmuje tkankę łączną w przestrzeniach między pęczkami włókien nerwowych. Z tego powodu ból promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu w obrębie kończyny. Gdy czas gorszego ukrwienia nerwu się wydłuża, to zapalenie przenika do pęczka włókien nerwowych powodując zaburzenia w przewodnictwie nerwowym. W tym momencie zanikają odruchy ścięgniste, słabną mięśnie i pojawia się niedoczulica w obrębie skóry. Objawy zaburzenia przewodnictwa nerwowego najczęściej poprzedzone są w czasie tzw. potocznie podrażnieniem nerwu kulszowego. To okres, kiedy zapalenie obejmuje tkankę łączną nerwu na zewnątrz pęczków włókien nerwowych. Ból promieniuje wtedy do kończyny dolnej. Jak już wspominałem wielu klinicystów ból promieniujący do tylnej powierzchni pośladka, uda i podudzia traktuje jako ból mięśni (tylna taśma). W początkowym stadium ucisku SLR jest jeszcze negatywny - stąd takie przypuszczenie. U naszych pacjentów SLR też bardzo często nie daje żadnych objawów, ale TCŁ w przypadku bólu promieniującego do kończyny dolnej prawie zawsze jest pozytywny. Bolesne są również mięśnie unerwione przez nerw kulszowy. W takim przypadku odbarczamy jedynie miejsce ucisku w obrębie kręgosłupa, TCŁ od razu podczas tej samej wizyty przestaje dawać objawy, a ból promieniujący do kończyny dolnej znika (potwierdzają to pacjenci podczas następnej wizyty kontrolnej). Prawie u wszystkich pacjentów po odbarczeniu nerwu wrażliwość palpacyjna bolesnych mięśni również znika. Nie pracujemy na taśmach mięśniowych, co potwierdza nasze przypuszczenia diagnostyczne. Cała sztuka leczenia polega na odszukaniu miejsca ucisku i miejsc mechanicznie odpowiedzialnych za ten nacisk oraz na przywróceniu w tych miejscach prawidłowego ruchu z zachowaniem ochrony segmentu z PJM. Bardzo duże znaczenie po uruchomieniu mają tu zasady profilaktyki, które uniemożliwiają wypieranie dysku w kierunku nerwu rdzeniowego (korzenia nerwowego). Czasem uruchomienie zablokowanego segmentu (np. L5-S1) z przepukliną dyskową odbarcza nerw, ale powrót swobody ruchu do zgięcia daje możliwość powiększenia przepukliny jeśli plecy będą ustawiane w pozycji BANANA. Wtedy po chwilowej poprawie (powrót siły mięśni, ustąpienie bólu, negatywny TCŁ) stan pacjenta może się diametralnie pogorszyć (nawrót bólu, większe osłabienie mięśni). Powodem pogorszenia są wtedy złe pozycje ciała, w których pacjent przebywa. Zdarza się, że gdy uruchomimy zablokowany segment, to w teście kontrolnym od razu po uruchomieniu stwierdzamy obecną na tym poziomie niestabilność (hipermobilność ukryta - "zakamuflowana" poprzez zablokowanie). Przestrzeganie zasad PROFILAKTYKI jest wtedy najważniejsze. Powracam do Filmu nr 2. NIESTABILNOŚĆ MIĘDZY KRĘGAMI DO WYPROSTU Gdy jest obecna niestabilność między dwoma kręgami do wyprostu to ból pojawia się podczas długotrwałego stania, chodzenia oraz leżenia na brzuchu lub na plecach z wyprostowanymi nogami. Powodem niestabilności jest najczęściej wieloletni przykurcz mięśni biodrowych. Jeśli obecny jest obustronny przykurcz mięśni biodrowych to powodem jest najczęściej tryb siedzący pacjenta (mało chodzenia). Wtedy w leczeniu pomocna jest technika DeMiro (stretching). Jeśli przykurcz zgięciowy jest jednostronny, to za napięcie mięśnia biodrowego odpowiedzialne jest zablokowanie stawów po tej stronie w segmencie L1-L2 i/lub L2-L3 i/lub L3-L4. To miejsca wyjścia nerwów rdzeniowych unerwiających mięsień biodrowy. Uruchomienie tych segmentów powoduje, że mięsień ten dopiero wtedy można bardzo łatwo zrelaksować (test DeMiro). Zablokowanie stawów oraz ich prawidłową ruchomość można potwierdzić wykorzystując 2 testy: test ślizgu doczaszkowego test luzu do rotacji Czasem obecna jest inna przyczyna niestabilności do wyprostu, która powoduje nadmierne pociąganie dolnych kręgów lędźwiowych do przodu. Przykłady podałem na filmie. Dość często niestabilność do wyprostu również powoduje PROMIENIOWANIE BÓLU DO KOŃCZYNY DOLNEJ. Powodem tego promieniowania jest ściskanie nerwu rdzeniowego w otworze międzykręgowym L5-S1. Otwory na tym poziomie ulegają zwężeniu z powodu pociągania miednicy do dużego przodopochylenia podczas chodzenia, stania i leżenia na plecach lub brzuchu z wyprostowanymi nogami. Powoduje to maksymalny ruch wyprostu w tym segmencie co maksymalnie zwęża światło otworu międzykręgowego. Jeśli podejrzewamy podrażnienie korzenia nerwowego to postępowanie w takim przypadku jest takie samo jak opisałem powyżej (ucisk korzenia nerwowego z powodu PJM). Głównym testem diagnostycznym również jest Test Cięciwy Łuku (TCŁ). Leczenie takich przypadków omówiłem podczas filmu. Zachęcam do treningu badania niestabilności. Czasem niestabilność można wyczuć od razu (gdy jest duża). Aby odkryć małą niestabilność do wyprostu lub zgięcia, to często najpierw trzeba wykonać badanie u setek pacjentów. Moment kiedy zaczyna się dobrze czuć i oceniać niestabilność przychodzi w sposób niezauważalny. Niestabilności nie wyczuwa się palcem. To mózg terapeuty musi połączyć informacje z badającego palca, z ruchu ciała pacjenta, z ruchu między wyrostkami kolczystymi jego kręgów oraz z pozycji nóg, tułowia i ramion terapeuty. Zbyt duże napięcie mięśni terapeuty i pacjenta utrudnia badanie. Techniki niby proste, ale brak ich w jakichkolwiek publikacjach książkowych. Jak widać mimo ogromnej ilości prac naukowych nie wszystko w naszym zawodzie zostało odkryte. Większość metod terapii manualnej posługuje się ogólnymi technikami badania. Gdyby nie moi mistrzowie i moi nauczyciele terapii manualnej, to nigdy bym nie odkrył tak "prostych technik". Precyzja w wykonaniu ruchów pomiędzy kręgami jakiej się przez wiele lat uczyłem wydawała mi się na samym początku edukacji niemożliwa do opanowania. Podobnie będzie z tymi osobami, które patrzą na te techniki z boku. Aby skrócić wszystkim czas edukacji oraz ułatwić trening i opanowanie tych czynności innym terapeutom manualnym oraz lekarzom zajmującym się leczeniem kręgosłupa, postanowiłem nagrać filmy video. Trudno jest przekazać prezentowaną wiedzę w tekście. Nigdy nie myślałem, że materiału do przekazania jest aż tak dużo. Bardzo dziękuję wszystkim osobom, które przyczyniły się do stworzenia "Szkoły Pleców Pod Tężniami". Nazwa Szkoły odzwirciedla miejsce, w którym to wszystko się narodziło. Przy współudziale wielu osób udało się stworzyć coś więcej niż publikację. Myślę, że ten materiał filmowy to pokazanie drogi w porządkowaniu wiedzy na temat kręgosłupa zarówno wśród nas "zawodowców" jaki i wśród naszych pacjentów.

Na ruchomym szkielecie pokazane są dwa najczęstsze problemy dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego: niestabilność do zgięcia oraz niestabilność do wyprostu. Obie niestabilności wiążą się ze zniszczeniem dysku, który może powodować nacisk na korzenie nerwowe powodując promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Pokazany jest sposób badania takich niestabilności w pozycji siedzącej. Wymienione są również główne objawy oraz następstwa takiej niestabilności . Film ten jest przygotowaniem do wyjaśnienia technik wykonywanych na pacjencie.

W poprzednim filmie problem niestabilności pokazany został na ruchomym szkielecie. Dzięki temu łatwiej zrozumieć badanie pacjenta wykonywane w siadzie. Pokazane zostały dwa najczęstsze problemy dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego: niestabilność do zgięcia oraz niestabilność do wyprostu. Obie niestabilności wiążą się ze zniszczeniem dysku, który może powodować nacisk na korzenie nerwowe powodując promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Pokazany jest sposób badania takich niestabilności w pozycji siedzącej.

Pogłębiona lordoza lędźwiowa, spłycona lordoza lędźwiowa czy to patologia? NIE. To może być fizjologia. Kształt krzywizn kręgosłupa jest dziedziczony. Wielkość łuków kręgosłupa patrząc na niego z boku zależy od ustawienia podstawy kręgosłupa, a więc kości krzyżowej. Ma ona stałe położenie względem kości biodrowych. Jeśli kość krzyżowa jest położona bardziej poziomo, to krzywizny kręgosłupa będą powiększone (większe łuki). Jeśli kość krzyżowa będzie miała ustawienie bardziej pionowe, to krzywizny będą mniejsze (mniejsze łuki, a nawet linia prosta). Czasem na kształt krzywizn może mieć wpływ zwiększone napięcie mięśni biodrowych (wtedy lordoza będzie pogłębiona) albo zapalenie w obrębie pierścienia włóknistego dysku (wtedy krzywizna będzie zmniejszona, a nawet odwrócona ustawienie w zgięciu). Fizjoterapeuta manualny wykorzystując odpowiednie testy będzie wiedział czy kształt krzywizn jest normą dla danego pacjenta.

Czy martwić się zmianami zwyrodnieniowymi w opisie badań kręgosłupa? Czasem tak, czasem nie. Zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się w obrębie kości w tych miejscach, gdzie dochodzi do nadmiernego nacisku kości na kość (miejsca styku dwóch kości) lub tam gdzie dochodzi do nadmiernego pociągania kości przez mięśnie (przyczepy mięśni do kości). Pozycje naszego ciała w przestrzeni utrzymywane poprzez wiele godzin dziennie sprzyjają pojawieniu się takich zmian w obrębie kręgosłupa, Gdy siedzimy w pozycji banana to dochodzi do dużego nacisku na przednich krawędziach trzonów. Tam właśnie pojawiają się pierwsze zmiany zwyrodnieniowe. Nie są one niebezpieczne, ponieważ są z dala od struktur nerwowych. Jeżeli jednak zmiany zwyrodnieniowe pojawią się na tylnych krawędziach trzonów, to istnieje zagrożenie podrażnienia korzeni nerwowych, które są delikatne i mogą powodować bóle promieniujące do kończyn. Zmiany zwyrodnieniowe mogą być też ratunkiem dla osób z niestabilnością kręgosłupa (zmykiem kręgów w wyproście lub zgięciu). W okresie niestabilności kręgi nadmiernie przemieszczają się w poprzek osi kręgosłupa. Powoduje to duże dolegliwości bólowe w statycznych pozycjach siedzących (gdy obecna niestabilność do zgięcia) lub podczas długiego stania lub chodzenia (gdy obecna niestabilność do wyprostu). Z powodu zapalenia blaszki graniczne trzonów ulegają poszerzeniu (pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe) co w rezultacie zmniejsza możliwość ruchu kręgów w poprzek osi kręgosłupa. Gdy powstaną zmiany zwyrodnieniowe, to pacjenci odczuwają mniejszy ból niż w okresie nadmiernej ruchomości kręgów.

Czasem przyczyna bólu pokazuje się dopiero po wielu latach. Kiedy w pozycji banana dochodzi do nadmiernego nacisku na przednich krawędziach trzonów, to w tych miejscach z powodu przeciążenia dochodzi do reakcji zapalnej. Pojawia się ból, którego źródła nie można odnaleźć, ponieważ jest on położony głęboko z tyłu. Aby temu przeciwdziałać nasz organizm uruchamia mięśnie, które odruchowo się napinają zmniejszając ten nacisk. W tej fazie możemy podczas badania natrafić na bolesność uciskową mięśni w odcinku piersiowym kręgosłupa. Jeśli pozycja banana jest jednak mimo wszystko pielęgnowana, to nasze ciało chroni kręgi zwiększając napięcie w aparacie torebkowo-więzadłowym. Dochodzi do zablokowania w stawach międzykręgowych i połączeniach międzytrzonowych. Palpacja więzadeł jest wtedy bolesna, a terapeuta stwierdza brak luzu podczas ślizgu doczaszkowego oraz brak luzu do rotacji. Po uruchomieniu zablokowania dyskomfort pacjenta znika, ale jeśli powróci on do starego nawyku siedzenia, to sytuacja będzie się powtarzać. Jeśli pojawią się zmiany zwyrodnieniowe to nacisk na jeden punkt w obrębie przednich krawędzi trzonów jest mniejszy. Tworzenie się zmian zwyrodnieniowych może się wiązać z bólem ponieważ obecne jest zapalenie na krawędzi kości. Gdy zmiany już powstaną, to ból może zupełnie ustąpić oczywiście jeżeli kość jest w stanie przenosić takie obciążenia.

Uciśnięty w obrębie kręgosłupa korzeń nerwu może powodować ból promieniujący do kończyny dolnej. Można to szybko sprawdzić wykonując jeden z podstawowych testów tzw. test SLR (z jęz. ang. Straight Leg Raise po polsku Podniesienie Prostej Nogi - PPN ) zwany też testem Lasègue'a. Test ten polega na podniesieniu zupełnie rozluźnionej kończyny dolnej pacjenta, który jest ułożony na plecach. Kończyna dolna musi być cały czas wyprostowana w stawie kolanowym. Jeżeli w trakcie testu pojawi się ból w odcinku lędźwiowym lub promieniujący do kończyny dolnej, to przyczyną bólu promieniującego do kończyny jest zapalenie korzenia nerwowego z powodu mechanicznego nacisku. Przy pomocy specjalnych testów trzeba wtedy sprawdzić czy korzeń nerwowy swobodnie się przemieszcza w otworze międzykręgowym, czy raczej został zaklinowany poprzez kręgi i otaczające go tkanki. Jeśli się nie przemieszcza to należy najpierw uruchomić kręgosłup i ponownie sprawdzić test PPN. Jeśli kręgosłup ma już swobodę ruchu, a korzeń nerwu dalej się nie przemieszcza, to należy wprowadzić ćwiczenia poprawiające ruchomość nerwu. Jeżeli natomiast korzeń nerwu się przemieszcza, ale wyzwala objawy, to wprowadza się techniki mobilizacji struktur nerwowych poprawiające adaptację korzenia do napięcia.

3 przypadki pacjentów, którzy mogą mieć ucisk struktur nerwowych. ## 1 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która w obrazie rezonansu magnetycznego wyraźnie przylega do korzenia nerwowego, ale nie powoduje żadnych objawów. Ucisk korzenia jest tak mały, że nie powoduje zaburzeń w ukrwieniu struktur nerwowych. ## 2 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która naciska na nerw powodując zatrzymanie krążenia krwi w miejscu ucisku. Pojawia się zapalenie, które obejmuje nanerwie, czyli tkankę łączną otaczającą pęczki włókien nerwowych. Z powodu zapalenia pojawia się ból promieniujący do kończyny dolnej lub górnej zgodnie z przebiegiem struktur nerwowych. Przewodnictwo nerwowe jest zachowane, ponieważ zapalenie nie przedostało się jeszcze do włókien nerwowych. Specjalnymi testami wywierającymi ciąg struktur nerwowych można sprowokować ból z tak uciśniętego nerwu. ## 3 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która naciska na nerw tak długo i tak mocno, że z powodu niedokrwienia odczyn zapalny pojawia się nie tylko w nanerwiu, ale wnika do śródnerwia (tu mieszczą się włókna nerwowe) powodując zaburzenia w przewodnictwie nerwowym. Pacjent ma zmiany czucia w obrębie skóry, osłabienie lub brak odruchów oraz osłabienie siły mięśni. Badając te elementy przewodnictwa nerwowego można określić poziom ucisku nerwu. Ten przypadek jest wskazaniem do wykonania zabiegu operacyjnego.

Kształt kręgosłupa - SKOLIOZA - czy może powodować dolegliwości bólowe? ️ Jeżeli u osob dorosłych ze skoliozą uruchomimy segmenty zablokowane, to ból znika. Zatem postępowanie nie różni się od tego, jak u osób bez skoliozy. ️ U dzieci trzeba przeciwdziałać deformacji kręgów w fazie ich rozwoju. ️ Czasem uda nam się odkryć przyczynę skoliozy.

Kształt kręgosłupa - LORDOZA i KIFOZA - norma i zagrożenia. Krzywizna pogłębiona lub spłycona - czy to niebezpieczne?

Nagraliśmy ten film aby pomóc naszym pacjentom w zrozumieniu opisów badań takich jak zdjęcie RTG czy rezonans magnetyczny. Trzeba jednak pamiętać o tym, że ważniejsze od badań obrazowych jest badanie kliniczne. Olbrzymie zmiany w badaniach obrazowych nie dają często żadnych objawów. Małe zmiany są czasem powodem olbrzymich dolegliwości.

Dysk (krążek międzykręgowy) - wykład Budowa Mechanika Uszkodzenie Leczenie Koniecznie przy kawie lub herbacie z dodatkami - ponieważ film trwa 23 minuty. To taki dodatek do technik manualnych, którymi się codziennie posługujemy. Zwykle podczas szkoleń brakowało mi czasu na to, aby tak szeroko przedstawić ten problem. Dlaczego wspomniałem o rotacji, że jest niebezpieczna? Ponieważ wielu terapeutów manualnych bez ograniczeń manipuluje stawy kręgosłupa wykorzystując rotację w ruchu sprzężonym. Chcą oczywiście zrobić ją w ruchu niesprzężonym, ale zaryglowanie im ucieka i pojawia się duża ilość rotacji. Ilość czystej rotacji na jeden segment w odcinku lędźwiowym to około 1 stopień w jedną stronę. Jeśli wykonamy ją w ruchu sprzężonym to będzie jej kilkakrotnie więcej. Jeśli do manipulacji wykorzysta się ruch niesprzężony to ilość rotacji zmaleje do ok. 1 stopnia. Moimi pacjentami są również lekarze neurochirurdzy, ortopedzi i neurolodzy. Zarówno do nich jak i do mnie trafiają pacjenci z pogorszeniem stanu zdrowia po manipulacjach rotacyjnych. Czasem trzeba było u nich od razu wykonać zabieg operacyjny. Ci lekarze są przeciwni terapii manualnej w takim wykonaniu. Z tego też powodu Prof. Kaltenborn i Prof. Evjenth stworzyli system technik, które również uwolnią zablokowany segment bez użycia rotacji, jeśli może być ona niebezpieczna dla pacjenta. Wykorzystuję te techniki na co dzień i są tak samo skuteczne. Trzeba pamiętać też o tym, że dźwignięcie ciężaru z pochyleniem ciała do przodu i rotacją w (zgięciu) jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia dysków naszych pacjentów. Ten sam uraz można spowodować gdy terapeuta używając swojego ciężaru ciała zwiesi się na pacjencie i wykona szybkie pchnięcie do rotacji w zgięciu L-S. Wracam do położenia osi rotacyjnej w innych odcinkach kręgosłupa. W odcinku piersiowym oś rotacyjna będzie przebiegała gdzieś poprzez trzony kręgów, w odcinku szyjnym oś przebiega w tylnej części trzonu, gdzieś pomiędzy wyrostkami stawowymi prawym i lewym. W C0-C1 w osi zęba, a w C0-C1 w obrębie otworu wielkiego kości potylicznej. Nie wiem czy mam jeszcze opisywać jak oś zmienia swoje położenie w trakcie ruchu? To nie było celem mojego filmu. Główną treścią filmu było pokazanie mechanizmu niszczenia dysku. Co do uwypuklania się pierścienia włóknistego podczas ruchów zgięcia i wyprostu kręgosłupa, to do tej kwestii odniosłem się już w komentarzu do Thomas Gordon. Dla mnie UWYPUKLANIE się zdrowego, czy zniszczonego pierścienia (o czym piszesz i pokazujesz na rezonansie) podczas ruchu zginania i prostowania jest normą. Problemem jest przepuklina dyskowa, która w pozycji neutralnej znajduje się w kanale kręgowym lub w otworze międzykręgowym powodując objawy pacjentów. To jak się tam znalazła pokazałem podczas filmu na rysunkach. Oczywiście też można się z tym nie zgadzać. Co do ruchu zgięcia to nie powiedziałem, że nie należy zginać kręgosłupa, ale przestrzegałem jedynie przed wielogodzinnym przebywaniem w maksymalnej pozycji zgięciowej podczas siedzenia z rozluźnionymi mięśniami. Czasem zwieszanie tułowia na więzadłach daje objawy dopiero po 30-40 latach. U niektórych wcześniej miałem już chłopców 9 letnich z przepuklinami dyskowymi, uciskiem korzeni i porażeniem mięśni bez urazu z dużą niestabilnością do zgięcia. Wyszli z tego bez operacji. Wszyscy moi pacjenci ćwiczą mają specjalne zestawy (kilka prostych ćwiczeń, które wzmacniają odpowiednie mięśnie, utrzymują ruchomość uruchomionych segmentów kręgosłupa i jednocześnie chronią przed złym kierunkiem ruchu). Nie są więc oni bezczynni jak piszesz. Co więcej pacjenci z niestabilnością do zgięcia w L-S też wykonują zginanie kręgosłupa, ale w odpowiedniej pozycji i pod kontrolą głębokich mięśni tułowia. Pokażę to w następnych odcinkach filmów. Rezonanse czynnościowe w zgięciu i w wyproście oraz film pokazujący co się dzieje z wyizolowanym pierścieniem włóknistym dysku nic nie zmienia w podejściu do problemu niszczenia dysku. Jeżeli pomiędzy trzonami zachodzi ruch zgięcia, to przednie krawędzie trzonów zbliżają się do siebie, a tylne oddalają. Zatem przyczepy więzadeł i włókien kolagenowych w pierścieniu włóknistym z przodu trzonów też zbliżają się do siebie. Tłumaczyłem to na filmie, ale może niezbyt klarownie. Struktury te muszą się gdzieś podziać dlatego uwypuklają się do przodu, ponieważ jądro miażdżyste w dysku na nic innego im nie pozwoli. Nie zmienia to faktu, że gdy w pozycji obciążenia osiowego kręgosłupa pomiędzy trzonami pojawi się ruch zgięcia, to z powodu ciężaru tułowia przednie krawędzie trzonów zbliżając się do siebie wypchną jądro miażdżyste do tyłu. Taki MR był też w twoim linku. Na dołączonym filmie również można to sobie wyobrazić. Gdy przednie krawędzie trzonów zbliżą się do siebie do końca i zostaną zatrzymane, a segment jest w zgięciu to nie ma możliwości fizycznej, aby uchronić tylną część pierścienia przed rozciąganiem - oczywiście jeżeli działa siła, która chce przednie krawędzie jeszcze bardziej ścisnąć, a tylne oddalić. Włókna od wewnątrz będą rozciągane przez nacisk jądra, włókna z zewnątrz w wyniku oddalania tylnych krawędzi trzonów. To, że dysk, a właściwie jego pierścień nieznacznie wypukla się na zewnątrz podczas zbliżenia jego przyczepów to nie nowość. W niszczeniu dysku duże znaczenie ma siła grawitacji, pozycja kręgosłupa w przestrzeni, a także napięcie mięśni prostowników albo ich rozluźnienie. Postaram się to wyjaśnić na innych filmach. Niemniej dziękuję za impuls do rozważań, ponieważ wszystkich nas to ubogaci. Thomas, swoim wpisem zainspirowałeś mnie do pytania w jaki sposób ty przekazujesz wiedzę odnośnie niszczenia dysku swoim studentom. Co w twoim przekonaniu na podstawie literatury i umiejętności manualnych badania pacjentów jest powodem niszczenia dysku, jakie pozycje, jakie czynności? Co powoduje tylną, tylno-boczną albo przednią przepuklinę dysku?

Przekazuję do dyspozycji następny materiał dotyczący niestabilności w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. ZMYK kręgu do tyłu, czyli ruch w poprzek osi kręgosłupa tworzy się w pozycji siedzącej przy rozluźnionych mięśniach prostownikach grzbietu i w takich warunkach trzeba go badać. Niemożliwe jest uzyskanie zmyku kręgów do tyłu w badaniu czynnościowym zgięcia w pozycji stojącej, ponieważ mięśnie prostowniki grzbietu są wtedy napięte. Napięcie mięśni prostowników grzbietu nie pozwoli na zmyk kręgów do tyłu nawet wtedy, gdy taki zmyk jest jednak obecny.