Ta strona korzysta z plików cookie. Sprawdź politykę prywatności żeby dowiedzieć się więcej.
Szkoła pleców   "Pod Tężniami"
1

Niestabilność do zgięcia

Film ten wyjaśnia, dlaczego nasz kręgosłup lędźwiowy powoduje dolegliwości bólowe podczas siedzenia. Zazwyczaj w początkowej fazie naszego życia ból ten pochodzi ze zdrowych tkanek, które są nadmiernie rozciągane. Rozciąganie to dotyczy mięśni, więzadeł i torebek stawowych, które odpowiedzialne są za stabilizację kręgosłupa. Kręgosłup bardzo wytrzymały jest na siły działające w jego osi, ale jeśli działają siły w poprzek jego przebiegu, to powoli ulega on zniszczeniu. Takie właśnie siły działają na kręgosłup podczas siedzenia. Wieloletnie rozciąganie wymienionych powyżej stabilizatorów kręgosłupa przyczynia się powoli do pojawienia się patologicznego ruchu w poprzek osi kręgosłupa. Obecność tego ruchu jest obrazem zniszczonego już krążka międzykręgowego czyli dysku. Taki patologiczny ruch kręgosłupa można odkryć wykonując specyficzne techniki badania. Mają one na celu sprawdzenie, czy podczas ruchu zginania pojawia się zmyk między kręgami. Pojawienie się zmyku jest potwierdzeniem niestabilności podczas siedzenia. Aby zatrzymać dalsze zniszczenia kręgosłupa nieodzowne będzie przestrzeganie odpowiednich zasad profilaktycznych ograniczających skrajne jego zginanie oraz unikanie sportów i ćwiczeń, które forsują ten zakres ruchu.

2

Niestabilność do wyprostu

Film ten pokazuje w jaki sposób pojawia się niestabilność do wyprostu w obrębie lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Bóle krzyża, które pojawiają się podczas stania, chodzenia, leżenia na brzuchu albo podczas leżenia na plecach z wyprostowanymi nogami mogą być objawem takiej niestabilności. Głównym powodem może być przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym. Badanie takiego przykurczu można sprawdzić testem DeMiro. Niestabilność do wyprostu może się również pojawić u osób, które mają duży brzuch, poziome ustawienie kości krzyżowej albo u osób, które forsowały ruch wyprostu podczas ćwiczeń. Niestabilność do wyprostu również się wiąże z obecnością patologicznego ruchu między sąsiednimi kręgami w poprzek osi kręgosłupa. Taki zmyk kręgów można odkryć wykonując specjalne testy. Jeśli kręgosłup jest niestabilny, to ważne jest jak najszybsze zlikwidowanie przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym i wzmocnienie mięśni brzucha. Zakazane są też ćwiczenia i sporty forsujące zakres ruchu wyprostu.

3

Niestabilność do zgięcia i wyprostu – Pokaz na szkielecie

Na ruchomym szkielecie pokazane są dwa najczęstsze problemy dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego: niestabilność do zgięcia oraz niestabilność do wyprostu. Obie niestabilności wiążą się ze zniszczeniem dysku, który może powodować nacisk na korzenie nerwowe powodując promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Pokazany jest sposób badania takich niestabilności w pozycji siedzącej. Wymienione są również główne objawy oraz następstwa takiej niestabilności . Film ten jest przygotowaniem do wyjaśnienia technik wykonywanych na pacjencie.

4

Niestabilność do zgięcia i wyprostu – Badanie pacjenta

W poprzednim filmie problem niestabilności pokazany został na ruchomym szkielecie. Dzięki temu łatwiej zrozumieć badanie pacjenta wykonywane w siadzie. Pokazane zostały dwa najczęstsze problemy dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego: niestabilność do zgięcia oraz niestabilność do wyprostu. Obie niestabilności wiążą się ze zniszczeniem dysku, który może powodować nacisk na korzenie nerwowe powodując promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Pokazany jest sposób badania takich niestabilności w pozycji siedzącej.

22

Lordoza lędźwiowa - od czego zależy?

Pogłębiona lordoza lędźwiowa, spłycona lordoza lędźwiowa czy to patologia? NIE. To może być fizjologia. Kształt krzywizn kręgosłupa jest dziedziczony. Wielkość łuków kręgosłupa patrząc na niego z boku zależy od ustawienia podstawy kręgosłupa, a więc kości krzyżowej. Ma ona stałe położenie względem kości biodrowych. Jeśli kość krzyżowa jest położona bardziej poziomo, to krzywizny kręgosłupa będą powiększone (większe łuki). Jeśli kość krzyżowa będzie miała ustawienie bardziej pionowe, to krzywizny będą mniejsze (mniejsze łuki, a nawet linia prosta). Czasem na kształt krzywizn może mieć wpływ zwiększone napięcie mięśni biodrowych (wtedy lordoza będzie pogłębiona) albo zapalenie w obrębie pierścienia włóknistego dysku (wtedy krzywizna będzie zmniejszona, a nawet odwrócona ustawienie w zgięciu). Fizjoterapeuta manualny wykorzystując odpowiednie testy będzie wiedział czy kształt krzywizn jest normą dla danego pacjenta.

25

Zmiany zwyrodnieniowe - czy niebezpieczne?

Czy martwić się zmianami zwyrodnieniowymi w opisie badań kręgosłupa? Czasem tak, czasem nie. Zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się w obrębie kości w tych miejscach, gdzie dochodzi do nadmiernego nacisku kości na kość (miejsca styku dwóch kości) lub tam gdzie dochodzi do nadmiernego pociągania kości przez mięśnie (przyczepy mięśni do kości). Pozycje naszego ciała w przestrzeni utrzymywane poprzez wiele godzin dziennie sprzyjają pojawieniu się takich zmian w obrębie kręgosłupa, Gdy siedzimy w pozycji banana to dochodzi do dużego nacisku na przednich krawędziach trzonów. Tam właśnie pojawiają się pierwsze zmiany zwyrodnieniowe. Nie są one niebezpieczne, ponieważ są z dala od struktur nerwowych. Jeżeli jednak zmiany zwyrodnieniowe pojawią się na tylnych krawędziach trzonów, to istnieje zagrożenie podrażnienia korzeni nerwowych, które są delikatne i mogą powodować bóle promieniujące do kończyn. Zmiany zwyrodnieniowe mogą być też ratunkiem dla osób z niestabilnością kręgosłupa (zmykiem kręgów w wyproście lub zgięciu). W okresie niestabilności kręgi nadmiernie przemieszczają się w poprzek osi kręgosłupa. Powoduje to duże dolegliwości bólowe w statycznych pozycjach siedzących (gdy obecna niestabilność do zgięcia) lub podczas długiego stania lub chodzenia (gdy obecna niestabilność do wyprostu). Z powodu zapalenia blaszki graniczne trzonów ulegają poszerzeniu (pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe) co w rezultacie zmniejsza możliwość ruchu kręgów w poprzek osi kręgosłupa. Gdy powstaną zmiany zwyrodnieniowe, to pacjenci odczuwają mniejszy ból niż w okresie nadmiernej ruchomości kręgów.

26

Bóle przeciążeniowe odcinka piersiowego kręgosłupa

Czasem przyczyna bólu pokazuje się dopiero po wielu latach. Kiedy w pozycji banana dochodzi do nadmiernego nacisku na przednich krawędziach trzonów, to w tych miejscach z powodu przeciążenia dochodzi do reakcji zapalnej. Pojawia się ból, którego źródła nie można odnaleźć, ponieważ jest on położony głęboko z tyłu. Aby temu przeciwdziałać nasz organizm uruchamia mięśnie, które odruchowo się napinają zmniejszając ten nacisk. W tej fazie możemy podczas badania natrafić na bolesność uciskową mięśni w odcinku piersiowym kręgosłupa. Jeśli pozycja banana jest jednak mimo wszystko pielęgnowana, to nasze ciało chroni kręgi zwiększając napięcie w aparacie torebkowo-więzadłowym. Dochodzi do zablokowania w stawach międzykręgowych i połączeniach międzytrzonowych. Palpacja więzadeł jest wtedy bolesna, a terapeuta stwierdza brak luzu podczas ślizgu doczaszkowego oraz brak luzu do rotacji. Po uruchomieniu zablokowania dyskomfort pacjenta znika, ale jeśli powróci on do starego nawyku siedzenia, to sytuacja będzie się powtarzać. Jeśli pojawią się zmiany zwyrodnieniowe to nacisk na jeden punkt w obrębie przednich krawędzi trzonów jest mniejszy. Tworzenie się zmian zwyrodnieniowych może się wiązać z bólem ponieważ obecne jest zapalenie na krawędzi kości. Gdy zmiany już powstaną, to ból może zupełnie ustąpić oczywiście jeżeli kość jest w stanie przenosić takie obciążenia.

29

Uciśnięty nerw kulszowy - test

Uciśnięty w obrębie kręgosłupa korzeń nerwu może powodować ból promieniujący do kończyny dolnej. Można to szybko sprawdzić wykonując jeden z podstawowych testów tzw. test SLR (z jęz. ang. Straight Leg Raise po polsku Podniesienie Prostej Nogi - PPN ) zwany też testem Lasègue'a. Test ten polega na podniesieniu zupełnie rozluźnionej kończyny dolnej pacjenta, który jest ułożony na plecach. Kończyna dolna musi być cały czas wyprostowana w stawie kolanowym. Jeżeli w trakcie testu pojawi się ból w odcinku lędźwiowym lub promieniujący do kończyny dolnej, to przyczyną bólu promieniującego do kończyny jest zapalenie korzenia nerwowego z powodu mechanicznego nacisku. Przy pomocy specjalnych testów trzeba wtedy sprawdzić czy korzeń nerwowy swobodnie się przemieszcza w otworze międzykręgowym, czy raczej został zaklinowany poprzez kręgi i otaczające go tkanki. Jeśli się nie przemieszcza to należy najpierw uruchomić kręgosłup i ponownie sprawdzić test PPN. Jeśli kręgosłup ma już swobodę ruchu, a korzeń nerwu dalej się nie przemieszcza, to należy wprowadzić ćwiczenia poprawiające ruchomość nerwu. Jeżeli natomiast korzeń nerwu się przemieszcza, ale wyzwala objawy, to wprowadza się techniki mobilizacji struktur nerwowych poprawiające adaptację korzenia do napięcia.

31

Ucisk korzenia nerwowego - objawy

3 przypadki pacjentów, którzy mogą mieć ucisk struktur nerwowych. ## 1 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która w obrazie rezonansu magnetycznego wyraźnie przylega do korzenia nerwowego, ale nie powoduje żadnych objawów. Ucisk korzenia jest tak mały, że nie powoduje zaburzeń w ukrwieniu struktur nerwowych. ## 2 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która naciska na nerw powodując zatrzymanie krążenia krwi w miejscu ucisku. Pojawia się zapalenie, które obejmuje nanerwie, czyli tkankę łączną otaczającą pęczki włókien nerwowych. Z powodu zapalenia pojawia się ból promieniujący do kończyny dolnej lub górnej zgodnie z przebiegiem struktur nerwowych. Przewodnictwo nerwowe jest zachowane, ponieważ zapalenie nie przedostało się jeszcze do włókien nerwowych. Specjalnymi testami wywierającymi ciąg struktur nerwowych można sprowokować ból z tak uciśniętego nerwu. ## 3 przypadek pacjent ma przepuklinę dyskową, która naciska na nerw tak długo i tak mocno, że z powodu niedokrwienia odczyn zapalny pojawia się nie tylko w nanerwiu, ale wnika do śródnerwia (tu mieszczą się włókna nerwowe) powodując zaburzenia w przewodnictwie nerwowym. Pacjent ma zmiany czucia w obrębie skóry, osłabienie lub brak odruchów oraz osłabienie siły mięśni. Badając te elementy przewodnictwa nerwowego można określić poziom ucisku nerwu. Ten przypadek jest wskazaniem do wykonania zabiegu operacyjnego.

32

Ból kręgosłupa - Jak odnaleźć przyczynę?

33

Skolioza u dzieci i dorosłych

Kształt kręgosłupa - SKOLIOZA - czy może powodować dolegliwości bólowe? ️ Jeżeli u osob dorosłych ze skoliozą uruchomimy segmenty zablokowane, to ból znika. Zatem postępowanie nie różni się od tego, jak u osób bez skoliozy. ️ U dzieci trzeba przeciwdziałać deformacji kręgów w fazie ich rozwoju. ️ Czasem uda nam się odkryć przyczynę skoliozy.

34

Lordoza i kifoza - norma i zagrożenia

Kształt kręgosłupa - LORDOZA i KIFOZA - norma i zagrożenia. Krzywizna pogłębiona lub spłycona - czy to niebezpieczne?

35

Budowa kręgosłupa - połączenia kręgów

36

Budowa kręgosłupa - nazewnictwo w opisie badań

Nagraliśmy ten film aby pomóc naszym pacjentom w zrozumieniu opisów badań takich jak zdjęcie RTG czy rezonans magnetyczny. Trzeba jednak pamiętać o tym, że ważniejsze od badań obrazowych jest badanie kliniczne. Olbrzymie zmiany w badaniach obrazowych nie dają często żadnych objawów. Małe zmiany są czasem powodem olbrzymich dolegliwości.

37

Dysk - przepuklina dotrzonowa

38

Dysk – budowa, mechanika, uszkodzenie

Dysk (krążek międzykręgowy) - wykład Budowa Mechanika Uszkodzenie Leczenie Koniecznie przy kawie lub herbacie z dodatkami - ponieważ film trwa 23 minuty. To taki dodatek do technik manualnych, którymi się codziennie posługujemy. Zwykle podczas szkoleń brakowało mi czasu na to, aby tak szeroko przedstawić ten problem. Dlaczego wspomniałem o rotacji, że jest niebezpieczna? Ponieważ wielu terapeutów manualnych bez ograniczeń manipuluje stawy kręgosłupa wykorzystując rotację w ruchu sprzężonym. Chcą oczywiście zrobić ją w ruchu niesprzężonym, ale zaryglowanie im ucieka i pojawia się duża ilość rotacji. Ilość czystej rotacji na jeden segment w odcinku lędźwiowym to około 1 stopień w jedną stronę. Jeśli wykonamy ją w ruchu sprzężonym to będzie jej kilkakrotnie więcej. Jeśli do manipulacji wykorzysta się ruch niesprzężony to ilość rotacji zmaleje do ok. 1 stopnia. Moimi pacjentami są również lekarze neurochirurdzy, ortopedzi i neurolodzy. Zarówno do nich jak i do mnie trafiają pacjenci z pogorszeniem stanu zdrowia po manipulacjach rotacyjnych. Czasem trzeba było u nich od razu wykonać zabieg operacyjny. Ci lekarze są przeciwni terapii manualnej w takim wykonaniu. Z tego też powodu Prof. Kaltenborn i Prof. Evjenth stworzyli system technik, które również uwolnią zablokowany segment bez użycia rotacji, jeśli może być ona niebezpieczna dla pacjenta. Wykorzystuję te techniki na co dzień i są tak samo skuteczne. Trzeba pamiętać też o tym, że dźwignięcie ciężaru z pochyleniem ciała do przodu i rotacją w (zgięciu) jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia dysków naszych pacjentów. Ten sam uraz można spowodować gdy terapeuta używając swojego ciężaru ciała zwiesi się na pacjencie i wykona szybkie pchnięcie do rotacji w zgięciu L-S. Wracam do położenia osi rotacyjnej w innych odcinkach kręgosłupa. W odcinku piersiowym oś rotacyjna będzie przebiegała gdzieś poprzez trzony kręgów, w odcinku szyjnym oś przebiega w tylnej części trzonu, gdzieś pomiędzy wyrostkami stawowymi prawym i lewym. W C0-C1 w osi zęba, a w C0-C1 w obrębie otworu wielkiego kości potylicznej. Nie wiem czy mam jeszcze opisywać jak oś zmienia swoje położenie w trakcie ruchu? To nie było celem mojego filmu. Główną treścią filmu było pokazanie mechanizmu niszczenia dysku. Co do uwypuklania się pierścienia włóknistego podczas ruchów zgięcia i wyprostu kręgosłupa, to do tej kwestii odniosłem się już w komentarzu do Thomas Gordon. Dla mnie UWYPUKLANIE się zdrowego, czy zniszczonego pierścienia (o czym piszesz i pokazujesz na rezonansie) podczas ruchu zginania i prostowania jest normą. Problemem jest przepuklina dyskowa, która w pozycji neutralnej znajduje się w kanale kręgowym lub w otworze międzykręgowym powodując objawy pacjentów. To jak się tam znalazła pokazałem podczas filmu na rysunkach. Oczywiście też można się z tym nie zgadzać. Co do ruchu zgięcia to nie powiedziałem, że nie należy zginać kręgosłupa, ale przestrzegałem jedynie przed wielogodzinnym przebywaniem w maksymalnej pozycji zgięciowej podczas siedzenia z rozluźnionymi mięśniami. Czasem zwieszanie tułowia na więzadłach daje objawy dopiero po 30-40 latach. U niektórych wcześniej miałem już chłopców 9 letnich z przepuklinami dyskowymi, uciskiem korzeni i porażeniem mięśni bez urazu z dużą niestabilnością do zgięcia. Wyszli z tego bez operacji. Wszyscy moi pacjenci ćwiczą mają specjalne zestawy (kilka prostych ćwiczeń, które wzmacniają odpowiednie mięśnie, utrzymują ruchomość uruchomionych segmentów kręgosłupa i jednocześnie chronią przed złym kierunkiem ruchu). Nie są więc oni bezczynni jak piszesz. Co więcej pacjenci z niestabilnością do zgięcia w L-S też wykonują zginanie kręgosłupa, ale w odpowiedniej pozycji i pod kontrolą głębokich mięśni tułowia. Pokażę to w następnych odcinkach filmów. Rezonanse czynnościowe w zgięciu i w wyproście oraz film pokazujący co się dzieje z wyizolowanym pierścieniem włóknistym dysku nic nie zmienia w podejściu do problemu niszczenia dysku. Jeżeli pomiędzy trzonami zachodzi ruch zgięcia, to przednie krawędzie trzonów zbliżają się do siebie, a tylne oddalają. Zatem przyczepy więzadeł i włókien kolagenowych w pierścieniu włóknistym z przodu trzonów też zbliżają się do siebie. Tłumaczyłem to na filmie, ale może niezbyt klarownie. Struktury te muszą się gdzieś podziać dlatego uwypuklają się do przodu, ponieważ jądro miażdżyste w dysku na nic innego im nie pozwoli. Nie zmienia to faktu, że gdy w pozycji obciążenia osiowego kręgosłupa pomiędzy trzonami pojawi się ruch zgięcia, to z powodu ciężaru tułowia przednie krawędzie trzonów zbliżając się do siebie wypchną jądro miażdżyste do tyłu. Taki MR był też w twoim linku. Na dołączonym filmie również można to sobie wyobrazić. Gdy przednie krawędzie trzonów zbliżą się do siebie do końca i zostaną zatrzymane, a segment jest w zgięciu to nie ma możliwości fizycznej, aby uchronić tylną część pierścienia przed rozciąganiem - oczywiście jeżeli działa siła, która chce przednie krawędzie jeszcze bardziej ścisnąć, a tylne oddalić. Włókna od wewnątrz będą rozciągane przez nacisk jądra, włókna z zewnątrz w wyniku oddalania tylnych krawędzi trzonów. To, że dysk, a właściwie jego pierścień nieznacznie wypukla się na zewnątrz podczas zbliżenia jego przyczepów to nie nowość. W niszczeniu dysku duże znaczenie ma siła grawitacji, pozycja kręgosłupa w przestrzeni, a także napięcie mięśni prostowników albo ich rozluźnienie. Postaram się to wyjaśnić na innych filmach. Niemniej dziękuję za impuls do rozważań, ponieważ wszystkich nas to ubogaci. Thomas, swoim wpisem zainspirowałeś mnie do pytania w jaki sposób ty przekazujesz wiedzę odnośnie niszczenia dysku swoim studentom. Co w twoim przekonaniu na podstawie literatury i umiejętności manualnych badania pacjentów jest powodem niszczenia dysku, jakie pozycje, jakie czynności? Co powoduje tylną, tylno-boczną albo przednią przepuklinę dysku?

39

Zmyk kręgu i przepuklina dyskowa

Przekazuję do dyspozycji następny materiał dotyczący niestabilności w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. ZMYK kręgu do tyłu, czyli ruch w poprzek osi kręgosłupa tworzy się w pozycji siedzącej przy rozluźnionych mięśniach prostownikach grzbietu i w takich warunkach trzeba go badać. Niemożliwe jest uzyskanie zmyku kręgów do tyłu w badaniu czynnościowym zgięcia w pozycji stojącej, ponieważ mięśnie prostowniki grzbietu są wtedy napięte. Napięcie mięśni prostowników grzbietu nie pozwoli na zmyk kręgów do tyłu nawet wtedy, gdy taki zmyk jest jednak obecny.

40

Zmyk kręgu, a badania czynnościowe RTG

41

Dyskopatia

42

Kiedy dysk jest zdrowy?

43

Dysk może wyzdrowieć, nawet pomimo leczenia