Terapia manualna
Mirosław Dębski
 


Bóle barku
Aby bardziej przybliżyć sposób postępowania terapeutów manualnych metody OMT Kaltenborna i Evjentha postanowiłem trochę szerzej przedstawić podejście do tak złożonego problemu jakim są dolegliwości bólowe w okolicy stawu barkowego. Badanie pacjenta odbywa się zgodnie z przedstawionym poniżej schematem, którego kolejne etapy w taki sam sposób realizowane są zarówno w przypadku badania stawów kończyn jak i podczas badania poszczególnych odcinków kręgosłupa.

Schemat badania:
1. Wywiad
2. Oglądanie
3. Badanie ruchu
3.A. Badanie ruchów kątowych
3.B. Badanie gry stawowej
4. Testy oporowe
5. Badanie palpacyjne
6. Badania dodatkowe

Po wykonaniu badania terapeuta stawia tymczasową diagnozę biomechaniczną i wykonuje leczenie próbne nacelowane na konkretny rodzaj tkanki. Poprzez testy kontrolne terapeuta sprawdza skuteczność terapii. Jeśli nastąpiła poprawa, to diagnoza tymczasowa staje się diagnozą aktualną. Jeśli brak poprawy to terapeuta jeszcze raz musi przeanalizować kolejne etapy badania. W ten sposób cały czas monitoruje się postęp leczenia aż do ustąpienia objawów pacjenta.

W celu ograniczenia zakresu tej prezentacji pozwoliłem sobie na przedstawienie tylko wybranych elementów przedstawionego powyżej schematu badania. Aby zrozumieć sens wykonywanych przez nas technik zamieściłem też kilka informacji dotyczących możliwych przyczyn dolegliwości bólowych oraz kilka sposobów różnicowania objawów.
W dalszej części tekst wzbogaciłem dużą ilością zdjęć.

Bóle w okolicy stawu barkowego mogą być spowodowane podrażnieniem lub uszkodzeniem różnych tkanek np. stawów, mięśni, krążków międzykręgowych lub nerwów.

Aby dokładnie zlokalizować tą uszkodzoną lub podrażnioną tkankę należy wykonać specyficzne dla niej testy, aby tą tkankę potem wyleczyć to również należy używać specyficznych dla niej technik, ponieważ i
naczej leczy się struktury nerwowe, inaczej mięśnie, inaczej torebkę stawową czy więzadła.

W pierwszym rzędzie w badaniu należy wykluczyć udział układu nerwowego w zaistniałej patologii. Jeśli oprócz dysfunkcji struktur układu nerwowego w zaistniałej patologii występują podrażnienia innych tkanek w rejonie barku (mięśnie, torebka stawowa) to najpierw należy zająć się likwidowaniem przyczyn podrażnienia układu nerwowego.


W pierwszej części prezentacji postaram się przedstawić sposób badania i leczenia struktur nerwowych, w dalszej części sposób badania i leczenia stawów, a na końcu sposób badania i leczenia mięśni.

BADANIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO

Aby szybko ocenić stan struktur układu nerwowego należy wykonać:

  1. Badanie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa
  2. „Test klucza” (albo „test monety”) – tkliwość więzadeł nadkolcowych (karkowego)
  3. „Test dzwonka” – badanie palpacyjne tkliwości korzeni nerwowych w otworach międzykręgowych
  4. Testy neurodynamiczne i jeśli to konieczne badanie przewodnictwa nerwowego
  5. Badanie trakcji i kompresji osiowej kręgosłupa szyjnego – potwierdzające lub eliminujące uszkodzenia dysku i/lub korzeni nerwowych

Ad.1. Badanie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa

Bóle w okolicy stawu barkowego często manifestują się w przypadku schorzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Głównie chodzi o tzw. odcinek szyjny dolny, z którego wychodzą korzenie nerwowe (C5, C6, C7, C8, Th1) tworzące długie nerwy zmierzające do kończyn górnych (m.in. nerw pośrodkowy, promieniowy i łokciowy) . Ponieważ korzeń C5 wychodzi pomiędzy kręgami C4-C5, a korzeń Th1 wychodzi pomiędzy kręgami Th1-Th2 to należy w swym badaniu szczególnie uwzględnić odcinek od kręgu C4 do Th2.

Dysfunkcje tego odcinka kręgosłupa to przede wszystkim:
- hipomobilność (zmniejszona ruchomość) lub
- hipermobilność (zwiększona ruchomość) w segmencie ruchowym do którego zaliczamy dwa sąsiednie kręgi połączone więzadłami, mięśniami, krążkiem międzykręgowym i dwoma stawami międzykręgowymi wraz z przyległymi strukturami nerwowymi oraz naczyniami krwionośnymi. Zarówno hypomobilność jak i hypermobilność może mieć wpływ na podrażnienie korzeni nerwowych powodując promieniowanie bólu do okolicy stawu barkowego. Ponieważ zupełnie odmienne leczenie zastosujemy w obu przypadkach to główną rolę odgrywa tu nie statyczny obraz kręgosłupa (MR, CT, RTG), ale ręczne badanie ruchu pomiędzy kręgami
.

Dość często zniszczony i uwypuklony krążek międzykręgowy jest ustabilizowany przez zmiany zwyrodnieniowe i nie powoduje już dolegliwości pacjenta. Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć sąsiedniego segmentu, w którym obecna jest niestabilność (hypermobilność). W badaniach obrazowych (MR, CT, RTG) segment ten może wyglądać na zdrowy.   

Hipomobilność
Może być związana z odruchowym zablokowaniem stawów międzykręgowych w wyniku uszkodzenia lub nadmiernego przeciążenia tkanek wspomnianego segmentu ruchowego bądź w wyniku nagłego nieskoordynowanego ruchu, który powoduje nieprawidłowe ustawienie kręgów względem siebie. Zablokowanie polega na zwiększeniu napięcia tkanek wokół stawu (torebka stawowa, mięśnie) prawdopodobnie w celu ochrony przed nadmiernym obciążeniem. Zwiększone napięcie tkanek wokół otworu międzykręgowego powoduje też zwiększenie nacisku na korzeń nerwowy. Staw zablokowany nie ma możliwości swobodnego przemieszczania w przestrzeni. W przypadku obecności na poziomie zablokowania dodatkowych patologii np. wypukliny dyskowej lub zmian zwyrodnieniowych narastających w kierunku do otworu międzykręgowego nacisk na korzenie nerwowe może ulec spotęgowaniu. Nacisk ten w pewnych wymuszonych pozycjach (np. w nocy podczas snu) albo podczas poruszania odcinkiem szyjnym kręgosłupa bądź kończyną górną może powodować:

- zaburzenia w przemieszczaniu struktur nerwowych względem otaczających je tkanek

- zaburzenia w adaptacji struktur nerwowych do pojawiającej się wtedy siły ciągu (adaptacja nerwu do jego napinania)

- zaburzenia w fizjologii struktur nerwowych np. zapalenie w obrębie nanerwia (tkanki łącznej otaczającej  pęczki włókien nerwowych w nerwie) w wyniku mechanicznego ucisku może powodować ból promieniujący wzdłuż anatomicznego przebiegu nerwu (np. w rejonie barku lub całej kończynie górnej), a jeśli ten ucisk trwa dłużej to zapalenie pokonuje barierę onerwia i przenika w głąb pęczków (do śródnerwia) powodując zaburzenia przewodnictwa nerwowego


Aby sprawdzić stan korzeni nerwowych oraz ruchomość struktur nerwowych w otworze międzykręgowym i kanale kręgowym należy wykonać testy napięciowe i testy ruchomości nerwów.

Hypomobilność może też być wynikiem zmian zwyrodnieniowych w badanym segmencie. Zmiany zwyrodnieniowe są obroną naszego ciała przed nadmierną ruchomością (hypermobilnością). Poszerzenia przylegających do siebie kości dają większą stabilność w segmencie, ale mogą powodować dysfunkcje struktur nerwowych lub sąsiednich odcinków kręgosłupa. Struktury torebkowo-więzadłowe mają wtedy mniejszą elastyczność i ograniczają zakres ruchu kości w stawie (lub kręgów względem siebie).


Różnicowanie między zablokowaniem, a przykurczem.
Czasem terapeuta manualny ma trudność z oceną segmentu czy jest on usztywniony z powodu zmian zwyrodnieniowych, czy też jest zablokowany. W różnicowaniu decydujące znaczenie ma badanie tzw. gry stawowej polegającej na wykonywaniu ruchów wibrujących w bardzo małym zakresie z użyciem jak najmniejszej siły (najczęściej w płaszczyźnie dysku lub w płaszczyźnie stawów międzykręgowych). Jeżeli staw jest zablokowany to na danym poziomie przy użyciu tej minimalnej siły terapeuta nie zaobserwuje ruchu, natomiast w segmentach sąsiednich ruch ten będzie wyczuwalny. Użycie większej siły da odczucie ruchu we wszystkich segmentach (również w zablokowanych). Jeśli segment nie jest zablokowany, ale hypomobilny (z powodu przykurczu torebkowo-więzadłowego), to użycie najmniejszej siły podczas badania gry stawowej da podobne odczucie ruchu jak w segmentach sąsiednich. Pełen zakres ruchu podczas badania gry stawowej w segmencie hypomobilnym będzie jednak mniejszy niż w segmentach sąsiednich. W stawie zablokowanym brak luzu między kośćmi (kręgami) nie jest wynikiem przykurczu, lecz zwiększonego napięcia okolicznych tkanek. Napięte tkanki nie dają możliwości separowania powierzchni stawowych. Podczas badania luzu w stawie zablokowanym terapeuta przy użyciu małej siły wyczuwa jak obie kości przemieszczają się razem jakby były ze sobą zassane. Wykonanie manipulacji stawie zablokowanym (szybkie uruchomienie z impulsem) od razu powoduje rozluźnienie odruchowo napiętych tkanek i powrót pełnego zakresu ruchu między kręgami. Rozluźniają się też tkanki w okolicy otworów międzykręgowych. Nacisk na struktury nerwowe jest tym samym mniejszy. Jeśli test napięciowy nerwu był przed manipulacją pozytywny (wskazywał na podrażnienie nerwu), to po manipulacji często nie wykazuje już objawów podrażnienia. Jeśli podrażnienie nerwu po manipulacji nie ustąpiło całkowicie (test napięciowy nerwu wyzwala jeszcze objawy bólowe), to terapeuta kontynuuje terapię wykorzystując techniki mobilizacji struktur nerwowych.

Czasem można trafić na segment zablokowany, który po uruchomieniu (manipulacji) staje się segmenten hypermobilnym. 

Powodem takiego stanu jest zablokowanie w złym ustawieniu segmentu hypermobilnego. Wokół takiego segmentu także napinają się tkanki miękkie powodując ucisk nerwu lub ograniczenie prawidłowego dopływu krwi do mięśni co wywołuje dolegliwości bólowe. Jeśli się taki segment uruchomi, to należy pacjenta przestrzec przed pozycjami i ruchami, które mogą powodować jeszcze większe rozciąganie nadruchomych już stawów i więzadeł. Ważne jest więc badanie po uruchomieniu zablokowanych segmentów.

Stawy międzykręgowe ulegają również zablokowaniu chroniąc tym samym okolicę, która uległa uszkodzeniu (np. dysk). Jeżeli włókna kolagenowe w dysku z powodu ich świeżego uszkodzenia nie mogą jeszcze przenosić obciążeń, to korzystne jest utrzymanie tego zablokowania, ponieważ zmniejsza to ryzyko nadmiernego ciągu w obrębie włókien pierścienia włóknistego jeśli zwiększymy ruchomość w segmencie. Jeśli decydujemy się na manipulację to musimy mieć pewność, że upłynęły przynajmniej 4 tygodnie od ostrego incydentu dyskowego. Chyba, że manipulować musimy w sąsiednich segmentach, które wpływają na złe obciążenie dysku. Siła podczas takiej manipulacji nie może się przenosić na uszkodzony dysk.

Każda manipulacja powodująca podciśnienie w stawie powinna być zupełnie bezbolesna. Ból który pozostaje po zabiegu jest wynikiem uszkodzenia tkanek z powodu użycia zbyt dużej siły. Niektórzy fizjoterapeuci ból pozostały po manipulacji określają jako normalna reakcja pozabiegowa. Oczywiście jest to prawda, ale należałoby do tego dopowiedzieć - reakcja pozabiegowa z powodu źle wykonanej manipulacji.

Staw albo segment zablokowany nie boli podczas ruchu. Ból podczas ruchu najczęściej jest z segmentu lub stawu hypermobilnego. Można przemieszczać nawet całe odcinki kręgosłupa z zablokowaniami stawów, a nie powoduje to żadnych dolegliwości bólowych. Boleć będą głównie te segmenty, które są nadruchome bo to właśnie w tym miejscu degeneracji ulega krążek stawowy. Na tej wysokości dużą tkliwość będą wykazywać zarówno więzadła jak i mięśnie. Segment zablokowany jedynie podczs palpacji więzadeł może powodować tkliwość. Ale nigdy nie boli podczas poruszania. Z tego wynika, że aby odciążyć segmenty hypermobilne (z uszkodzonym dyskiem) to należy uruchomić segmenty zablokowane.

Ale segmenty zablokowane można odnaleźć jedynie poprzez manualne (ręczne) badanie ruchomości pomiędzy poszczególnymi kręgami.



Ponieważ jest mało takich specjalistów, którzy potrafią odszukać zarówno segment zablokowany jak i hypermobilny, to wiedza na ten temat długo pozostawać będzie w granicach sprzecznych przypuszczeń i  sporów dotyczących przyczyn dolegliwości bólowych kręgosłupa jak i sposobów jego leczenia. 

Jeżeli staw nie jest zablokowany, ale zakres ruchu jest mniejszy niż w segmencie sąsiednim, to terapeuta aby poprawić zakres ruchu stosuje różne techniki mobilizacji (trakcyjne i ślizgowe). Głównym powodem ograniczenia ruchu jest wtedy przykurcz torebkowo-więzadłowy lub przykurcz mięśni. W przypadku przykurczu torebkowo-więzadłowego kości (kręgi) oddalane są wtedy od siebie w określonym kierunku do momentu wyraźnego zatrzymania i trochę dalej. Czas rozciągania w jednej pozycji od 7 sekund do 1,5 minuty. Następnie wykonywany jest test kontrolny i jeśli zakres ruchu się zwiększył, to ta technika ponownie wykonywana jest już w nowej pozycji stawu aż do przywrócenia podobnej ruchomości jak w segmentach sąsiednich.

ALE UWAGA !!!
Jeśli mamy do czynienia z chorobą dyskową połączoną z niestabilnością między kręgami (niestabilności nie widać na obrazie MRI ani na zdjęciach RTG, ale można ją wyczuć palcem pomiędzy kręgami w trakcie ruchu), to naturalną obroną naszego ciała jest usztywnienie tej okolicy przez pojawiające się tam zmiany zwyrodnieniowe. Zmiany te tworzą się w toku wielu lat, ale jeśli powstaną to ograniczają one możliwość dalszego niszczenia dysku. Ruchomość między kręgami na tym poziomie będzie ograniczona.
Jeśli na poziomie wypukliny dyskowej (stwierdzonej na obrazie MRI) wyczuwam mało ruchu, zdecydowanie mniej niż na innych poziomach, to jestem zadowolony. Im mniej tam ruchu, im większa sztywność tego segmentu tym lepiej dla pacjenta. Przeciwwskazaniem będzie uruchamianie tego segmentu. Jeśli więc podczas badania kręgosłupa trafiam na segment hypomobilny, to muszę się zastanowić jaka jest tego przyczyna. Jeśli w tym miejscu pacjent kilka-, kilkanaście lub kilkadziesiąt lat temu odczuwał bardzo duże dolegliwości bólowe, a teraz są one zdecydowanie mniejsze, to mogę podejrzewać, że mam do czynienia z uszkodzonym dyskiem ustabilizowanym przez zmiany zwyrodnieniowe.

Jeśli powodem przykurczu są mięśnie to do ich rozciągnięcia wykorzystywane są techniki stretchingu.

Hipermobilność
Hypermobilność w obrębie kręgosłupa jest wynikiem rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego i degeneracji krążka międzykręgowego, który w wyniku nadmiernej ilości ruchu w segmencie może ulegać dalszym uszkodzeniom i w efekcie wypuklaniu się do otworu międzykręgowego lub do kanału kręgowego powodując ucisk struktur nerwowych.

Jeśli w badanym segmencie kręgosłupa obserwuje się:

- zwiększoną ilość ruchu kątowego i zwiększoną grę stawową
- bolesność uciskową więzadeł
- pozytywne testy napięciowe struktur nerwowych
- bolesność uciskową nerwów

to zwykle możemy być pewni, że krążek międzykręgowy (dysk) na tej wysokości jest już zdegenerowany i to on poprzez swoje uwypuklanie się powoduje nacisk na przebiegające w jego sąsiedztwie struktury nerwowe. Można to potwierdzić badaniem rezonansu magnetycznego (MRI).

 


Rozciągnięcie struktur torebkowo-więzadłowych dokonuje się najczęściej z powodu złych nawyków ruchowych, złej pozycji ciała podczas wykonywanej pracy bądź w wyniku sumujących się mikrourazów lub jednego dużego urazu. Aby ograniczyć pojawienie się nawrotów bólu z powodu hypermobilności terapeuta w swym programie leczenia udziela pacjentowi odpowiednich wskazówek dotyczących zachowania zasad ergonomii podczas codziennych czynności oraz pozycji ciała w czasie snu. Dodatkowo aby zapanować nad segmentem hypermobilnym niezbędne są ćwiczenia mięśni jak najbardziej przylegających do kręgów szyjnych (mięśnie długi głowy i długi szyi oraz mięśnie wielodzielne oraz krótkie rotatory).

Jak już wcześniej wspominałem korzeń nerwowy może być również drażniony w segmencie hypermobilnym w wyniku nadmiernego przemieszczania się dwóch kręgów i krążka międzykręgowego znajdującego się pomiędzy tymi kręgami. Do takiej hypermobilności bardzo często przyczynia się sztywność (np. zablokowanie lub przykurcz) sąsiednich segmentów lub odcinków kręgosłupa. Sztywność ta powoduje, że globalne ruchy zgięcia, wyprostu i rotacji odcinka szyjnego nadmiernie obciążają segment hypermobilny (ponieważ stwarza on najmniejszy opór podczas poruszania ciałem). Jeżeli zablokowanie dotyczy przejścia szyjno-piersiowego lub odcinka piersiowego to segmenty powyżej zablokowania będą prawie zawsze wykazywały podrażnienie (mięśnie, więzadła, dysk) z powodu nadmiernego ruchu, który niejako kompensuje brak ruchomości niższego odcinka. Bardzo często przejście szyjno-piersiowe zablokowane jest w zgięciu (pochyleniu do przodu). Pacjent nie może swobodnie przemieścić tego odcinka do wyprostu. Jeśli tułów pacjenta przebywa w pionie (stanie, siedzenie, chodzenie) to odcinek szyjny powyżej zablokowania ustawia się w wyproście (ponieważ w pozycji stojącej nasze oczy zawsze kierują się do przodu, a nie do dołu). Jeśli w tej części kręgosłupa znajduje się już wypuklina dyskowa to z powodu zmniejszenia światła otworu międzykręgowego (w wyniku wyprostu kręgosłupa powyżej zablokowania) korzenie nerwowe będą bardziej naciskane. Ten zwiększony nacisk ograniczy dopływ krwi do korzenia nerwowego i spowoduje jego zapalenie. Dodatkowo pojawią się objawy związane z zaburzeniem neurodynamiki  struktur nerwowych (przedstawiłem ten problem powyżej). 

Taki obraz  dysfunkcji dotyczy często pacjentów z dużą wypukliną dyskową, która uciska korzeń nerwowy powodując ból promieniujący do kończyny górnej. Manipulacja zablokowanego przejścia szyjno-piersiowego (segmentów poniżej wypukliny) umożliwia ustawienie tego odcinka w mniejszym zgięciu, co odciąża wyższe segmenty (mniejszy wyprost w segmencie z wypukliną dyskową) zmniejszając nacisk na korzenie nerwowe. Podobna sytuacja występuje wtedy gdy zablokowany w zgięciu jest środkowy odcinek  piersiowy kręgosłupa. Jakie zdziwienie pojawia się w oczach pacjenta, gdy podczas jednej wizyty dolegliwości bólowe nagle się wycofują. Wystarczy uruchomić sztywność w sąsiednich odcinkach kręgosłupa nie ruszając segmentu niestabilnego. Bardzo ważna jest precyzja z jaką należy wykonać to uruchomienie. Szczególnie wtedy, gdy występują u pacjenta objawy neurologiczne: osłabienie mięśni, osłabienie czucia, osłabienie odruchów. Najciekawsze jest to, że dysk dalej jest wypuklony do otworu międzykręgowego, a pacjenta przestaje boleć. Decydująca w tym przypadku jest siła z jaką dysk naciska na korzeń nerwu.

Należałoby jeszcze wspomnieć o znaczeniu ruchu w górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. Jeżeli pomiędzy kością potyliczną, a C4 dojdzie do zablokowania to zmiana wzorców ruchu tej części może spowodować zaburzenie w poruszaniu dolną częścią odcinka szyjnego. Najbardziej podatne na zablokowania są segmenty C2-C3 oraz C0-C1. W efekcie zmiana wzorców ruchowych w dolnej części kręgosłupa może spowodować poprzez powtarzający się nacisk podrażnienie korzeni nerwowych. Jeżeli w badaniu klinicznym stwierdzamy dysfunkcję w dolnej części odcinka szyjnego to należy również dokładnie zbadać część górną tego odcinka ponieważ biomechanicznie stanowią one jedną całość.

Skoro najczęstszą przyczyną podrażnienia korzeni nerwowych jest zaburzona mechanika odcinka szyjnego kręgosłupa (hypermobilność i hypomobilność w segmencie ruchowym), to w pierwszej kolejności należy precyzyjnie sprawdzić ruchomość tego właśnie odcinka.

Nie ma gorszej terapii w obrębie kręgosłupa jeśli rozciąga się już hypermobilne segmenty (stawy).

Dochodzi do tego gdy pacjent wykonując jakieś powtarzane ruchy forsuje ruch, którego jest już za dużo. Stopniowo będzie się u niego pojawiać coraz większa niestabilność.

Przykładem może być forsowanie wyprostu, mimo iż w obrębie jednego segmentu jest już obecna niestabilność w tym kierunku. Jeśli ruch wyprostu jest rytmicznie powtarzany, to największy zakres tego ruchu koncentruje się w segmencie o najluźniejszym aparacie torebkowo-więzadłowym, a więc w segmencie hypermobilnym. Rozciąganie niestabilnego segmentu nie musi od razu potęgować objawów pacjenta. Objawy te mogą się nasilić dopiero po paru tygodniach, miesiącach lub latach takiego postępowania.

Przychodzi mi tu na myśl historia cytowana przez instruktorów metody Kaltenborna i Evjentha dotycząca badania odcinka lędźwiowego kręgosłupa u osób zdrowych rezonansem magnetycznym. Do badań zakwalifikowano 100 zdrowych osób nie posiadających nigdy dolegliwości bólowych tego odcinka. Zaskakujące były wyniki tych badań. Spośród tych 100 osób 30% miało zniszczenie krążków międzykręgowych z czego u 10% (a więc u 10 osób) specjaliści zalecali wykonanie zabiegu operacyjnego. Jaki wniosek płynie z tego badania?
- osoba bez objawów bólowych może mieć uszkodzony krążek międzykręgowy (stopień tego uszkodzenia może być różny)
- niszczenie krążków międzykręgowych w początkowej fazie odbywa się podstępnie tzn. bezobjawowo (tylko zewnętrzna 1/3 część pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego jest unerwiona - tzn. może powodować dolegliwości bólowe, jeśli więc niszczona jest ta część dysku, która nie posiada zakończeń nerwowych to dana osoba nie odczuwa dolegliwości bólowych) 
- forsowanie ruchu, którego jest już za dużo nie musi od razu powodować dolegliwości bólowych (u niektórch osób pojawiają się one dopiero po kilkudziesięciu latach rozciągania kręgosłupa) 

Aby krążek międzykręgowy został zniszczony to segment, w którym on się znajduje musi utracić stabilność.

Leczenie powtarzanymi ruchami
Utrata stabilności jest wynikiem rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego. Jeśli pojawi się niestabilność to przy niekorzystnej pozycji kręgosłupa (najczęściej zgięcie) krążek międzykręgowy ulega szybszemu niszczeniu i w efekcie coraz większemu wypukleniu do kanału kręgowego lub otworu międzykręgowego.

Istnieje grupa fizjoterapeutów, którzy uważają, że jak u pacjenta ruchy zgięcia są powodem zniszczenia kręgosłupa, to aby tego pacjenta zabezpieczyć na przyszłość, zaleca się mu wykonywanie ruchów wyprostu. Jeśli powtarzany ruch wyprostu poprawił początkowo stan pacjenta to logicznym staje się zalecenie tej samej formy ruchu na przyszłość. Niestety jest to pułapka, w którą wpadają osoby nie potrafiące ręcznie ocenić ruchomości między poszczególnymi kręgami. 

Jeśli u pacjenta obecne jest zapalenie dysku z powodu jego mechanicznego zniszczenia, to każda forma ruchu powodująca zmianę ciśnienia w dysku będzie u tego pacjenta powodowała poprawę jego stanu. Ważne aby ta forma ruchu była powtarzana co około 1 godzinę. Fizjoterapeuci często wybierają do tego ruch retrakcji lub wyprostu kręgosłupa szyjnego. Jeśli u pacjenta jest odpowiednia ilość wyprostu na wszystkich poziomach, a na jednym poziomie (na przykład poziom uszkodzenia dysku) tego wyprostu jest trochę za dużo, to powtarzane, skrajne ruchy wyprostu spowodują po pewnym czasie jeszcze większą niestabilność. Dolegliwości bólowe z tego powodu mogą się pojawić dopiero w odległym terminie. Jaki wniosek?

Aby decydować się na forsowanie jakiegokolwiek ruchu w stawie lub segmencie kręgosłupa trzeba potrafić ocenić ruchomość tego segmentu lub stawu.

Mobilizację - czyli uruchamianie należy wykonywać jedynie w stawach lub segmentach, w których danego ruchu jest za mało.

Jeśli podczas mobilizacji ruch przenosi się na segment lub staw niestabilny, to należy unikać takich technik. 


Aby nie znaleźć się w takiej sytuacji terapeuta przed podjęciem decyzji forsowania jakiegoś zakresu ruchu powinien dokładnie zbadać ruchomość pomiędzy poszczególnymi kręgami.

W tym celu można posłużyć się tzw. testami szybkimi. Jeśli te testy wskazują na dysfunkcję to odcinek szyjny należy zbadać szczegółowo wg wspominanego wcześniej schematu .

Testy szybkie to np.:

  1. Rotacja w pozycji siedzącej – test na hypomobilność
  2. Prostowanie w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa – test na hypomobilność
  3. Bierny skłon boczny w leżeniu na plecach – test na hypomobilność
  4. Gra stawowa w leżeniu na boku – główny test na hypermobilność i hypomobilność

 


Ad. A. Rotacja w pozycji siedzącej (Fot.4).

 

 


Fot.4

Jeśli rotacja w kierunku bolesnego barku jest mniejsza niż w stronę przeciwną to może to świadczyć o zablokowaniu w jakimś segmencie ruchowym, skróceniu mięśni lub zwyrodnieniu segmentu ruchowego. Wykorzystując specjalne techniki różnicowania terapeuta określa rodzaj tkanki hamującej wykonanie badanego zakresu ruchu. Do technik tych należy badanie oporu końcowego, poizometryczna relaksacja mięśni i badanie gry stawowej. Techniki te będą opisane w dalszej części prezentacji.

Ad. B. Prostowanie w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa (Fot.5).

 

 


Fot.5


Utrzymując zgięcie w górnej części odcinka szyjnego (cały czas cofnięty podbródek pacjenta) palpacyjnie sprawdza się pomiędzy wyrostkami kolczystymi jak prostują się kręgi w dolnej części odcinka szyjnego. Jeśli brakuje tego ruchu to możliwe, że mamy do czynienia z zablokowaniem.

Ad. C. Bierny skłon boczny w leżeniu na plecach (Fot.6)

Fot.6

Układając głowę pacjenta na swych rękach, a palce wskazujące na stawach międzykręgowych jednego segmentu po obu stronach ciała terapeuta biernie wykonuje naprzemienne skłony boczne głowy (bez rotacji) w kolejnych segmentach. Jeśli na torze ruchu z jednej strony wyczuwa wyraźny opór (najczęściej po stronie skłonu bocznego), to może to świadczyć o hypomobilności tego stawu. Wykonując manewry różnicujące eliminuje się podejrzenie o hypombilność stawu po stronie przeciwnej do skłonu bocznego.


Ad. D. Gra stawowa w leżeniu na boku (Fot.7)



Fot.7


Terapeuta utrzymując luźno zwieszoną głowę i szyję pacjenta na swojej dłoni i przedramieniu wykonuje bardzo małe ruchy w płaszczyźnie dysku. Brzeg łokciowy dłoni trzyma zwykle górny kręg w segmencie, a palec wskazujący drugiej ręki sprawdza palpacyjnie ruchomość w segmencie położonym poniżej trzymanego kręgu. Jeśli ruchomość jest dużo większa niż w segmentach sąsiednich to świadczyć to może o hypermobilności, która może być powiązana z uszkodzeniem dysku.

Jeśli terapeuta podczas wykonywania tych nieznacznych ruchów nie wyczuwa od razu ruchomości między kręgami, a wyczuwa ją dopiero po użyciu większej siły to świadczyć to może o tym, iż stawy w obrębie tego segmentu mogą być zablokowane.

Ad. 2. „Test klucza (monety)” (Fot.8)



Fot.8

Jest to test nacisku na więzadła nadkolcowe (karkowe) za pomocą klucza lub monety najczęściej na wysokości segmentu hypermobilnego, który w wyniku takiego nacisku daje duże dolegliwości bólowe.

Ad.3. „Test dzwonka” (Fot.9)




Fot.9

Jest to test uciskowy nerwu na potwierdzenie podrażnienia korzeni nerwowych wychodzących z otworów międzykręgowych. Terapeuta kierując swój palec pod kątem około 450 od strony brzuszno-bocznej w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym naciska na miejsce wyjścia korzeni nerwowych (pomiędzy guzkiem przednim i tylnym wyrostka poprzecznego) z poszczególnych segmentów. Jeżeli po stronie prawej podczas nacisku pojawi się ból miejscowy lub ból promieniujący do barku lub kończyny górnej, a po stronie lewej nacisk nie jest bolesny to test ten jest pozytywny dla strony prawej.

Ad.4. Testy neurodynamiczne

Testy te polegają na badaniu możliwości przemieszczania się struktur nerwowych (długich nerwów kończyn górnych, korzeni nerwowych, opony twardej rdzenia i rdzenia kręgowego) względem tkanek otaczających (mięśnie, otwór międzykręgowy, kanał kręgowy) oraz ich adaptacji do mechanicznego napinania (ciągu). Uwzględniając anatomiczny przebieg nerwu pośrodkowego (Fot.10), promieniowego (Fot.11) i łokciowego (Fot.12) terapeuta wykonuje standardowe testy napięciowe dla tych nerwów. Jeżeli testy te prowokują pojawienie się objawów bólowych takich z jakimi pacjent się zmaga, jeśli objawy te nie występują po przeciwnej, zdrowej stronie ciała i jeśli objawy te można potęgować i redukować poprzez ruchy dłoni i odcinka szyjnego kręgosłupa to można je uznać za pozytywne. Oprócz samego napięcia nerwu testowany jest też ruch nerwu względem tkanek otaczających. Luzując nerw od strony proksymalnej próbuje się wybierać jego napięcie od strony dystalnej i odwrotnie. Jeśli nerw nie ulega przemieszczeniom względem innych tkanek to należy zająć się tkankami, które go uciskają (mięśnie, zablokowanie stawu itp.).

Jeżeli nacisk na struktury nerwowe jest długotrwały to oprócz zaburzeń neurodynamicznych może on doprowadzić do zaburzeń w przewodnictwie nerwowym. W przypadku takich przypuszczeń (wywiad) należy standardowo wykonać badanie odruchów, badanie siły mięśni wskaźnikowych oraz badanie czucia.



Fot.10



Fot.11




Fot.12

  1. Badanie trakcji (Fot.13) i kompresji (Fot.14) osiowej kręgosłupa szyjnego


Fot.13




Fot.14


Jeżeli trakcja i kompresja osiowa kręgosłupa szyjnego zmienia objawy bólowe pacjenta (np. nasila i zmniejsza ból w rejonie stawu barkowego) to przyczyną tej zmiany może być uszkodzenie dysku oraz/lub korzenia nerwowego. Jeżeli testy napięciowe nerwów nie wykazują podrażnień korzeni nerwowych to przyczyną tego stanu jest uszkodzenie dysku.

LECZENIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO

Głównym celem będzie najczęściej:

A. Przywrócenie prawidłowej ruchomości w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa

B. Przywrócenie prawidłowej ruchomości górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa

Wykorzystuje się do tego wspominane wcześniej techniki mobilizacji i manipulacji

Fot 15.
Manipulacja ślizgowa do otwarcia
stawu międzykręgowego C4-C5
po stronie prawej
chwytem podbródkowym


Fot 15.
Manipulacja ślizgowa do otwarcia
stawu międzykręgowego C4-C5 
po stronie prawej
chwytem kołyskowym


Fot. 16

Mobilizacja trakcyjna dla dysku na poziomie C4-C5

C. Poprawa ruchomości oraz poprawa adaptacji do napięcia długich nerwów kończyn górnych poprzez:
- techniki mobilizacji ślizgowej oraz napięciowej struktur nerwowych
- terapię tkanek otaczających struktury nerwowe (mobilizacja stawów, masaż funkcyjny
mięśni, rozciąganie mięśni)

D. Stabilizacja mięśniowa segmentów hypermobilnych
– trening mięśni głębokich (m. długi głowy i długi szyi) – Fot. 17.

Fot 17


- rozciąganie mięśni powierzchownych
(mm. pochyłe, część zstępująca mięśnia czworobocznego – Fot.18, m. dźwigacz łopatki)


Fot 18

BADANIE TOREBKI STAWOWOWEJ STAWU RAMIENNEGO

Badanie torebki stawowej np. stawu ramiennego odbywa się głównie w oparciu o:

A. Badanie oporu końcowego poszczególnych zakresów ruchu (elastyczność)

B. Badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i ślizgu

Ad.1. Badanie oporu końcowego poszczególnych zakresów ruchu (Fot. 19)

Fot.19

Badanie oporu końcowego ruchu odwodzenia

Opór końcowy to opór stawiany przez rozciągane tkanki na końcu biernego zakresu ruchu kątowego w badanym stawie. Podczas dochodzenia do końca wybranego zakresu ruchu pojawia się tak zwane pierwsze wyraźne zatrzymanie (pierwszy wyraźny opór stawiany przez tkanki). Używając większej siły możemy pokonać ten opór i nieznacznie dalej kontynuować badany ruch aż do pojawienia się tzw. ostatniego zatrzymania. Jakość oporu od pojawienia się pierwszego do ostatniego zatrzymania określana jest mianem oporu końcowego i jest on charakterystyczny dla różnych tkanek. Mięśnie dają miękki opór końcowy narastający na dłuższej drodze, torebka stawowa i więzadła dają opór mocno sprężynujący narastający na krótkiej drodze, naciskające na siebie kości dają opór końcowy twardy bez możliwości sprężynowania. Są to przykłady tzw. oporu końcowego fizjologicznego w zdrowych stawach. Opór końcowy w wyniku patologii może ulec zmianie i wtedy nazywamy go patologicznym. Na końcu zakresu ruchu może pojawić się opór innego rodzaju niż w zdrowej kończynie (bardziej sztywny, mniej sprężynujący - hypomobilność, bardziej miękki, słabo sprężynujący - hypermobilność). Opór końcowy może też pojawić się za wcześnie (hypomobilność) lub za późno (hypermobilność). Czasem zmiana oporu końcowego torebki stawowej mimo prawidłowego zakresu ruchu jest pierwszym zwiastunem rozpoczynającej się choroby stawu (arthrosis). Jeśli proces chorobowy stawu trwa dłużej i obejmuje całą torebkę stawową to pojawia się wtedy charakterystyczny dla danego stawu tzw. „wzorzec torebkowy”. W przypadku ostrych dolegliwości bólowych w stawie (arthritis) brak możliwości zbadania oporu końcowego. Opór którego nie możemy sprawdzić określamy jako „pusty”. Opór końcowy patologiczny należy zawsze porównać z fizjologicznym w zdrowej kończynie.

Ad.2. Badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i ślizgu

Gra stawowa to badanie zakresu i elastyczności ruchów translatorycznych (linijnych) w stawie przy rozluźnionych mięśniach. Luz torebki stawowej pozwala na przemieszczenia kości po linii prostej prostopadle lub równolegle do tzw. płaszczyzny leczniczej. Płaszczyzna lecznicza jest związana z położeniem wklęsłej powierzchni stawowej i pomaga ona w ustaleniu kierunku badanego ruchu . W zależności od wielkości użytej siły wyróżniamy tzw. 3 stopnie ruchu:
- stopień I - rozluźnienie - likwidowanie docisku powierzchni stawowych bez ruchu między nimi
- stopień II - napinanie - ruch do momentu pierwszego zatrzymania
- stopień III - rozciąganie - ruch przekraczający granicę pierwszego zatrzymania do momentu osiągnięcia ostatniego zatrzymania

Badanie gry stawowej polega na płynnym przechodzeniu kolejnych stopni rejestrując przy tym zakres ruchu i narastanie oporu w czasie poruszania jedną kością względem drugiej ustabilizowanej. Badanie to można wykonać w pozycji spoczynkowej stawu (największy luz torebki stawowej), albo w pozycji submaksymalnego ograniczenia zakresu ruchu kątowego (dla potwierdzenia przyczyny ograniczenia ruchu kątowego). Dla jednolitego porównania badanych ruchów z obu stron ciała ważne jest wykonanie tego badania przy takim samym kącie ustawienia kości w stawie. W zależności od kierunku prowadzenia ruchu linijnego względem płaszczyzny leczniczej wyróżniamy 3 techniki badania gry stawowej:

A. trakcję (Fot.20) – oddalanie od siebie powierzchni stawowych prostopadle do płaszczyzny leczniczej (daje ogólną informację o elastyczności torebki stawowej)


Fot.20

B. kompresję (Fot.21) – dociskanie do siebie powierzchni stawowych prostopadle do płaszczyzny leczniczej (daje ogólną informację o stanie chrząstki stawowej i błony maziowej)


Fot. 21

C. ślizg (Fot.22,23,24)– przemieszczanie kości równolegle do płaszczyzny leczniczej
(daje dokładną informację o upośledzeniu konkretnego ruchu kątowego)

Fot.22 Ślizg doogonowy




Fot.23 Ślizg brzuszny 





Fot.24 Ślizg dogrzbietowy

Ruch ślizgu towarzyszy wszystkim ruchom kątowym w stawach. Jeżeli z powodu obkurczonej torebki stawowej dojdzie do ograniczenia ruchu kątowego, to ruchu ślizgowego też będzie mniej. Badając ruch ślizgu, który odpowiedzialny jest za obecność określonego ruchu kątowego (reguła wklęsła i wypukła Kaltenborna) możemy stwierdzić czy to torebka stawowa ogranicza ruchomość stawu. Ograniczony ruch ślizgowy zawsze towarzyszy torebkowym ograniczeniom zakresu ruchu. Jeżeli ruch ślizgowy jest prawidłowy, a zakres ruchu kątowego jest ograniczony, to powodem ograniczenia nie jest torebka stawowa. Gra stawowa zwiększona przemawia za hypermobilnością stawu natomiast gra stawowa zmniejszona przemawia za jego hypomobilnością.

Czasem konieczne jest różnicowanie przykurczu torebki stawowej z przykurczem mięśni. Pomocne jest wtedy wykonanie wspomnianego wcześniej badania „oporu końcowego” oraz wykorzystanie poizometrycznej relaksacji mięśni.

LECZENIE TOREBKI STAWOWEJ STAWU RAMIENNEGO

W zależności od stanu chorobowego stawu głównym celem leczenia będzie walka z bólem lub z przykurczem torebki stawowej. Do leczenia wykorzystuje się te same techniki co do badania gry stawowej, a więc trakcję i ślizg. W leczeniu stawu dla ochrony błony maziowej oraz powierzchni stawowych na tyle ile to możliwe eliminuje się element kompresji. W przypadku dużego uszkodzenia chrząstki głównie wykorzystuje się trakcję ponieważ techniki ślizgowe w swym skrajnym zakresie zawsze powodują docisk powierzchni stawowych.

Jeśli ruch w stawie jest bolesny z powodu podrażnienia torebki stawowej (arthritis) to jako leczenie manualne stosuje się mobilizację przeciwbólową (trakcja lub ślizg w stopniu I i II pulsacyjnie). Jeśli dolegliwości bólowe ustąpią, a pozostanie przykurcz torebki stawowej to głównym leczeniem będzie mobilizacja trakcyjna (Fot.25, 26) lub ślizgowa (Fot.27, 28) w stopniu III polegająca na długotrwałym utrzymaniu w rozciągnięcia włókien kolagenowych torebki (min. 7 sek – do około 1,5 minuty w jednej pozycji).

Fot 25
Mobilizacja trakcyjna w zgięciu




Fot.26
Mobilizacja trakcyjna w odwiedzeniu


Fot.27
Mobilizacja ślizgowa ze stabilizacją pasem


Fot. 28
Mobilizacja ślizgowa ze stabilizacją „bananem”


Aby uzyskać większy zakres ruchu zgięcia i wyprostu stawu ramiennego najczęściej wykorzystuje się techniki trakcyjne w zgięciu lub w wyproście. Dla zwiększenia zakresu ruchu odwiedzenia najczęściej wykorzystuje się ślizg doogonowy głowy kości ramiennej lub trakcję w odwiedzeniu. Dla zwiększenia rotacji zewnętrznej ślizg w kierunku brzusznym, a dla zwiększenia rotacji wewnętrznej ślizg w kierunku grzbietowym.

BADANIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

Struktury mięśniowe (przyczepy, ścięgna, brzuśce mięśni) bada się w oparciu o:

  1. testy oporowe
  2. testy długości mięśni
  3. palpację

Ad.1. Testy oporowe

W badaniu tym wykorzystuje się napięcie izometryczne mięśni bez ruchu w stawie. Test ten służy do oceny siły (0 – 5), unerwienia, bólu, koordynacji i wytrzymałości mięśni. Objawy bólowe z napinanych mięśni najszybciej można wywołać w pozycji rozciągnięcia (oddalone przyczepy). Maksymalną siłę najprościej sprawdzić w pozycji najbardziej zbliżonych przyczepów.


Fot 29
Test oporowy dla mięśni odwodzicieli


Fot 30
Test oporowy dla mięśni rotatorów zewnętrznych

Mięśnie podczas wykonywania testów oporowych napinają się w tzw. synergiach mięśniowych, tzn że za jeden ruch odpowiedzialna jest grupa mięśni. Jeżeli podczas napięcia mięśni pojawią się objawy bólowe to trudno jest powiedzieć, który z tych mięśni jest uszkodzony. Dla wyizolowania mięśnia z synergii mięśniowej mogą posłużyć testy różnicujące:

- testowanie innej funkcji w tym samym stawie

- testowanie innej funkcji w stawie sąsiednim

- testowanie funkcji z hamowaniem zwrotnym innych mięśni

Ad.2. Testy długości mięśni

Wykorzystuje się do tego pozycje, w których przyczepy mięśni są od siebie maksymalnie oddalane. Jest to szczególnie ważne w przypadku mięśni rozpostartych ponad kilkoma stawami.


Fot. 31
Badanie długości głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia


Mięśnie mogą w wyniku przeciążenia ulegać wzmożonemu napięciu, a jeśli to napięcie trwa długo i mięśnie nie są rozciągane to do ich skrócenia. Manewrem różnicującym będzie poizometryczna relaksacja mięśni. Jeśli po napięciu izometrycznym mięśnia można bardziej oddalić jego przyczepy to mięsień był odruchowo napięty.

Ad.3. Palpacja

Jeśli testy oporowe wyzwoliły objawy bólowe podobne do tych, z którymi pojawił się pacjent i jeśli wyizolowaliśmy określony mięsień z synergii mięśniowej to poprzez obmacywanie można precyzyjnie stwierdzić czy chodzi o zmiany chorobowe w obrębie przyczepu ścięgna do kości czy też o samo ścięgno. Niektóre mięśnie nie wykazują objawów podrażnienia podczas testów oporowych, ale są bardzo tkliwe przy badaniu palpacyjnym oraz podczas rozciągania (np. m. czworoboczny, m. dźwigacz łopatki).

LECZENIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

W leczeniu przyczepów mięśni do kości oraz ścięgien wykorzystuje się techniki masażu poprzecznego (różny czas wykonania w zależności od tego czy chcemy poprawić krążenie czy też działać w stanie chronicznym – Fot. 32, 33).


Fot.32
Masaż poprzeczny
brzuśca mięśnia nadgrzebieniowego




Fot.33
Masaż poprzeczny ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego 


W przypadku zwiększonego napięcia brzuśca mięśnia i jego tkliwości uciskowej stosowany jest masaż funkcyjny (ugniatanie mięśnia w fazie jego rozciągania – Fot. 34, 35), masaż poprzeczny oraz poizometryczna relaksacja, natomiast w przypadku skrócenia mięśnia stosuje się jego rozciąganie (stretching – Fot. 36).


Fot. 34
Masaż funkcyjny mięśnia czworobocznego
części zstępującej


Fot.35
Masaż funkcyjny mięśnia nadgrzebieniowego




Fot.36

Stretching mięśnia nadgrzebieniowego

W procesie leczenia pacjent otrzymuje informację dotyczącą schorzenia mającą wyrobić w nim motywację do współpracy, instrukcję co do zachowania się w ciągu dnia i w nocy pomagającą utrzymać postęp leczenia oraz gdy to konieczne zalecenia do samodzielnego wykonywania ćwiczeń (ćwiczenia zwiększające ruchomość stawów, autostretching (Fot 37., ćwiczenia stabilizujące).



Fot.37

Autostretching mięśnia czworobocznego części zstępującej

LITERATURA:

Butler D. S.: Mobilisation des Nervensystems. Springer Verlag 1995.

M. Shacklock : Neurodynamika kliniczna. Urban&Partner, Wrocław 2008

Evjenth O. i Hamberg J.: Muscle Stretching in Manual Therapy. Alfta Rehab Förlag, 82200 Alfta, Sweden

Kaltenborn F. M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1999.

Kaltenborn F. M.: Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1998.

Van den Berg F. Manuelle Therapie – Basiskurs. Skrypt OMT 1994

Copyright (c)2009 Terapia manualna